اختلال های روانی کودک( مربوط به مدرسه و کلاس)

مقدمه

آسیب شناسی روانی در جستجوی این مسأله است که چرا برخی از آدم ها به گونه ای غیر منتظره ، گهگاهی عجیب و معمولا خود- ویرانگر و خود- شکن ، رفتار، فکر یا احساس می کنند . روانشناسی مرضی می کوشد تا  اسرار رفتار نا بهنجار را گشوده و افراد مبتلا به اختلال روانی را درمان کند.از این رو می خواهد معلوم کند آن که با دیگران متفاوت است چه احساس های دارد . مردم چه احساسهای از متفاوت بودن دارد و جامعه با افرادی که متفاوت شمرده می شوند چگونه برخورد می کند. و حدفاصل میان الگوهای مقبول و نا مقبول رفتار و فکر چیست ؟ این علم به عنوان رشته ای از روانشناسی  طی برقراری ملاک هایی برای تفکیک رفتار بهنجار و نا بهنجار، با توصیف انواع ، علل، درمان و پیشگیری این رفتارها سرو کار دارد اما تمیز رفتار بهنجار از نا بهنجار غالبا مشکل است و هر چند برای تعریف رفتار نابهنجار چندین مدل مطرح شده ولی هیچ یک از تعریف های ارائه شده آن قدر جامع نیست که همه موارد نا بهنجار یا اختلال های

مقدمه

آسیب شناسی روانی در جستجوی این مسأله است که چرا برخی از آدم ها به گونه ای غیر منتظره ، گهگاهی عجیب و معمولا خود- ویرانگر و خود- شکن ، رفتار، فکر یا احساس می کنند . روانشناسی مرضی می کوشد تا  اسرار رفتار نا بهنجار را گشوده و افراد مبتلا به اختلال روانی را درمان کند.از این رو می خواهد معلوم کند آن که با دیگران متفاوت است چه احساس های دارد . مردم چه احساسهای از متفاوت بودن دارد و جامعه با افرادی که متفاوت شمرده می شوند چگونه برخورد می کند. و حدفاصل میان الگوهای مقبول و نا مقبول رفتار و فکر چیست ؟ این علم به عنوان رشته ای از روانشناسی  طی برقراری ملاک هایی برای تفکیک رفتار بهنجار و نا بهنجار، با توصیف انواع ، علل، درمان و پیشگیری این رفتارها سرو کار دارد اما تمیز رفتار بهنجار از نا بهنجار غالبا مشکل است و هر چند برای تعریف رفتار نابهنجار چندین مدل مطرح شده ولی هیچ یک از تعریف های ارائه شده آن قدر جامع نیست که همه موارد نا بهنجار یا اختلال های روانی را در بر گیرد و در این مورد اتفاق نظر کلی وجود ندارد . 

در زمانهای قدیم ، نه چندان دور رفتار نابهنجار رفتاری شیطانی در نظر گرفته می شد تا این که در اثر پیشرفت های که در کالبد شناسی ، فیزیولوژی، عصب شناسی ، شیمی و دیگر علوم پزشکی پدید آمد-اوایل قرن هجدهم  –اختلال مغزی را اساس تمام بیماری های روانی معرفی کردند این طرز تفکر در مورد علل رفتارهای نابهنجار فرضیه عضوی یا مدل طبی نامیده می شود.اما با توجه به اینکه بسیاری از اختلالات روانی علت و منشأ عضوی ندارند – حداقل با علم امروزی – نظریات دیگری با تأکید بر مبانی روانی ، اجتماعی و فرهنگی پدید آمد.

فروید اساس مکتب خود را طی پایه مشاهده بیمارانی استوار که به علت داشتن مشکلات روان رنجوری به وی مراجعه کرده بودند.مدلی که فروید بنیان نهاد نسبت به رفتار انسان بد بین است و آن را نتیجه غرایز زیست شناختی،انگیز های نا هشیار و تجارب اولیه کودک می داند.به یک معنا در این رویکرد همه نا بهنجارند و بهنجاری خواب  و خیالی بیش نیست . دید گاه رفتاری ، رفتارهای نابهنجار را به عنوان رفتارهای غیر سازشی و غیر مؤثر و به عنوان رفتارهایی تلقی می کند که طی یادگیری غلط پدید   می آید.در مدل انسان گرایانه نابهنجاری در رفتارهای غیرعادی، انحرافی است که در رشد طبیعی آدمی و در اثر استفاده  اغراق آمیز از مکانیزم های دفاعی ، شرایط اجتماعی و یاد گیری غلط یا  فشارهای زیاد پدید می آید. در مدل هستی گرایانه رفتار غیرعادی رفتاری است که در پدیده ایی ضعف در ارزش ها ،بحران در عقاید و زوال شخصیت فرد در جوامع دیوان سالارانه به صورت بیگانگی،بیزاری و اضطراب وجودی پدید می آید. در مدل شناختی رفتار نابهنجار در نتیجه ارتباطات تجارب نامطلوب و افکار نادرست  با تکیه بر مواردی مانند باور شناخت های نادرست و نظایر آنها تبیین می شود. در مدل ارتباط بین فردی، رفتارهای نابهنجار به صورت رفتارهای ناخوشایند بین اشخاص و پدید ایی ارتباطات بیمار گونه به وجود می آید و در مدل اجتماعی رفتارهای غیرعادی پاسخی است که در اثر فشار آوری های محیطی ارایه می شود . به این ترتیب،بسیاری از روانشناسان ، تصور ها و انتظارهای ذهنی خود را در مورد آسیب شناسی روانی از نظریه پردازانی همچون فروید، آبرهام ، اریکسون ، آدلر، هارتمن ، ماهلر و نظایر آنها گرفته اند، در حالی که خود این نظریه پردازان تصور های ذهنی خود را در آسیب شناسی بزرگسالان بر پایه تجربه های دوران کودکی نهاده و هیچگاه واقعاً درمورد کودکان مطالعه ای انجام نداده اند. از نظر فرس ( 1992) ، این مجموعه های نظری راه های توصیف واقعیت هستند؛ اما نباید آنها را با خود واقعیت اشتباه گرفت.وقتی که شخص برچسب سازگاری می خورد این بدان معنا نیست که سازگاری کیفیت ذاتی آن شخص است،او فقط یک شخص است. اما توصیف این فرد به عنوان سازگار، متخصص بالینی را قادر می سازد تا پیش بینی هایی انجام دهد یا این بخش کوچک از واقعیت را درک نماید همان طور که یک نظریه می تواند راهی جهت فهم بگشاید، طرفداری کور کورانه و سخت از آن می تواند از اثر بخشی فرد به عنوان یک متخصص بالینی بکاهد و به عنوان مجموعه ای از چشم بندها،فرد را از دیدن شقوق دیگر باز دارد.مهمتر آن که،این ذهنیت مداری ها به چند کجروی مهم در قضاوت بالینی منجر می شود که مهمترین آنها مقایسه رفتار مورد نظر با رفتارهای خود ما است.در چنین محدوده ای از ذهنیت مداری ، اشخاصی که شباهت ناچیزی به ما دارند یا رفتارشان شباهت چندانی به رفتار ما ندارد، ناسازگار یا نا بهنجار می شود این کج بینی و قضاوت اشتباه ممکن است به صورت دیگری هم نمد یابد در این حالت ما آن دسته از مشکلات رفتاری مراجع را که در خودمان و نزدیکانمان سراغ داشتیم یا داریم عادی به حساب می آوریم و از آنجایی که خودمان و رفتار مان را به عنوان یک متخصص روانی بهنجار می دانیم،نتیجه می گیریم کسانی که مشابه ما عمل کنند نمی توانند نابهنجار باشند.ذهنیت مداری ممکن است کج روی های دیگری را در قضاوت بالینی به بار بیاورد . به عنوان مثال ، برخی اوقات با در نظر گرفتن تاریخچه یا شرایط و به طور کلی،دلایل یک مشکل رفتاری،رخداد آن را بدیهی و در نتیجه مقبول و عادی به حساب می آوریم؛مثلا،تلاش می کنیم رفتار بزهکاران را ببخشیم،چرا که انگیزه ها و تجارب ضعیف دوران کودکی او را درک می کنیم .

تشخیص و طبقه بندی در آسیب شناسی روانی

با قبول و طبقه بندی یک مرز تشخصی در شناخت رفتارهای نا بهنجاری،از آنجایی که این رفتارها گسترده وسیعی را تشکیل می دهد،لزوم طبقه بندی رفتارهای مشابه در گستره رفتارهای نابهنجار مطرح می شود،هر چند این مسأله پدیده جدیدی نیست و علی رغم این که پیشرفت هر دانشی نیازمند طبقه بندی موضوع های درونی آن است، طبقه بندی اختلال های روانی مختلف را نوعی " برچسب زدن " به افراد می دانند و عقیده دارند طبقه بندی عملی غیرانسانی است که به عنوان یک داغ ننگ،قضاوت ها و محرومیت های ناروایی را در مورد این افراد ایجاد کرده،توانایی ها و منابع رشد و شکوفایی فرد را تحت الشعاع قرار می دهد.در اعتراض به طبقه بندی،انسان گرایان و در رأس آنها راجرز،طبقه بندی اختلال های روانی را زیر سؤال برده اند.از نظر راجرز طبقه بندی،وابستگی مراجع را افزایش داده،باعث می شود که او احساس کند مسئولیت فهمیدن وی به عهده دیگران است. در این راستا،مزلو با در نظر گرفتن فرد به عنوان موجودی یکتا بر چسب های شخصیتی را موجب انکار یکتایی فرد می داند.

با وجود این عقاید و نقطه نظرها،به نظر می رسد طبقه بندی به عنوان شیوه ای که به اشتراک ها توجه می کند ،نه تنها با قبول یکتایی فرد متناقض نیست،بلکه اطلاعاتی را نیز فراهم می کند که موجب فهم بیشتر مراجع می شود.چرا که بدون در نظر گرفتن شباهت ها ،هیچ راهی برای یادگیری تجربه های پیشین درمورد افرادی که ویژگی ها ی روانشناختی معینی دارند با هدف و راهنمایی،ارزیابی ،درمان و مراقبت از کسی که تازگی ها چنین ویژگی هایی را پیدا کرده است ،نخواهیم داشت .در اعتراض به طبقه بندی،جامعه شناسی به نام اروینگ کافمن ، واژه " داغ ننگ" را بر سر زبانها انداخت.او داغ ننگ را به عنوان اسنادی در نظر گرفته بود که موجب آن فرد از نظر بقیه افراد نامطلوب تلقی می شود.از این نظر ،داغ ننگ به عنوان نوعی "بی اعتباری "باعث می شود دیگران فرد را،خطرناک یا ضعیف بدانند با تکیه براین سخن،عده ای از متخصصان طبقه بندی را به عنوان نوعی "داغ ننگ "مطرح کردند که موجب پیش داوری ،طرد انتظارات منفی و سوء تعبیر رفتار شده و نگرشی را ایجاد می کند که با واقعیت وجودی و رفتار واقعی افراد برچسب خورده،متفاوت است.پژوهشگرانی همچون فیلیس ،بورد،یا ماموتو و دیزنی در تأیید ادعاهای بالا پژوهش هایی را سازمان داده و به این نتیجه رسیده اند افرادی که به عنوان دارندگان مشکل روانی مطرح می شوند،نسبت به همکاران،همسایگان،و هم اتاقی ها ،جذابیت کمتری دارند .اکثر مردم نیز در تجربه های روزمره شان اطلاعات دسته اولی دارند که به دلیل برچسب هایی نظیر منحرف آشفته مورد اذیت قرار گرفته،از مدرسه اخراج شده،یا مورد تبعیض قرارگرفته اند.

پژوهش هایی نیز وجود دارند که نشان می دهند نگرش افراد به آشفته ها نگرشی پذیرشی است تا طرد کننده( پژوهش های  لمکو و کروستی ،١۹٦٢-٦٥؛ بنتر و دگرتون،١۹۷۱؛ آویرام و سگال،١۹۷۶) و مهمتر اینکه ارزیابی های افراد از رفتار یک شخص بیشتر وابسته به تجربه مشاهده های آنها و برچسب ها تفاوتی در نگرش ایجاد نمی کنند( کریک،١۹۷۶؛لمن،جوی،کریزمن،وسیمنز،١۹۷۶).مطالعه روی کودکان دبستانی هم روشن کرده است که آن ها نیز مانند بزرگسالان تمایل دارند یکدیگر را بر اساس عملکرد شان مورد قضاوت قرار دهند تا برچسب هایی که دارند (کوک وسرشین ،١۹۷۶هافمن ،مارسدن وکالتر،١۹۷۷،فریمن وآلگوزین،١۹۸٠،ولتز،۱۹۸۰)،و خلاصه اینکه طبقه بندی در پیشانی افراد حک نمی شود و      نمی توان به صرف نا آگاهی و بی اطلاعی حرکت علمی را در کمک به افراد متوقف ساخت.مرور پژوهش ها نیز حاکی از آن است که طبقه بندی به خودی خود نمی تواند مسئول پیشداوری یا طرد افراد مبتلا به اختلال هیجانی یا عقب ماندگی ذهنی باشد.

عده ای چون هابز (١۹۷۵) معتقدند طبقه بندی باعث تعمیم انتظارهایی می شود که شرایط برچسب خورده را پژوهش داده یا حداقل تقویت می کند .از نظر هابز گفتن این که کودکی،عقب مانده، ضد اجتماعی یا دارای مشکل هیجانی است،نقش مهمی در وضعیت فعلی او ایفا می کند.برای مثال،والدینی که اعتقاد دارند کودکانشان با دیگران فرق می کند ممکن است با آنها به سبکی رفتار کنند که باعث تشویق کودکان برای متفاوت بودن شود . پژوهش های متعددی نیز این گفته را تأیید می کند ، معمولاً معلمان از دانش آموزانی که با هوش توصیف شده اند،انتظار بالا و از دانش آموزان مدارس ویژه،انتظار پایینی دارند در نتیجه چنین انتظارهایی کودکانی که به عنوان یاد گیرنده های ضعیف مطرح می شوند نسبت به همکلاسی هایشان کمتر دریافت می کنند و این امر باعث می شود کودکان به گونه ای رفتار کنند که با انتظارت معلمانشان مطابقت کند. بدین ترتیب ، افرادی که انتظار کمتری از آنها می رود بدون توجه به ظرفیت هوشی شان پیشرفت کمتری می کنند.

هر چند این یافته ها آسیب شناشان را وا می دارد تا با احتیاط بیشتری دست به طبقه بندی بزنند،اما از آنجایی که احتیاط در طبقه بندی نه به معنای عدم طبقه بندی بهتر،چرا که هر انتظار درستی  خود ناشی از طبقه بندی دقیق و جزء به جزء است.برای مثال،اگر معلمی بداند که هوش شاگردش چقدر است،گستره ضعیف و قدرت او کدام است،و چه نوع یادگیری در کودکان با توانایی های مشابه به وقوع می پیوندد،انتظار مناسبی از او خواهد داشت که نه بسیار زیاد و نه خیلی کم خواهد بود.

 طبقه بندی اختلال های روانی

از مجموعه نظام های طبقه بندی که در حال حاضر مورد استفاده قرار می گیرد،طبقه بندی چند محوری به دلیل محورهای تکمیلی و کمک تشخیصی متعدد،نظام مناسبی برای تشخیص و طبقه بندی فراهم می سازد. در طبقه بندی چند محوری هر محور نشانگر آگاهی های تکمیلی در مورد علایم،سبب شناسی،سطح سازگاری،میزان استرس و... است. تجدید نظر چهارم راهنمایی تشخیصی آماری اختلال های روانی( DSM  IV)[1] یکی از نظام های چند محوری است که در سال ١۹۹٤ جانشینDSM IIIRشده است. آماده سازی DSM  IV بنا به ضرورت و به طور تنگاتنگی با آماده شدن فصل پنجم " اختلال های روانی و رفتاری " درICD 10[2]  که به وسیله جهانی بهداشت به هماهنگی کدها و اصطلاحات منجر شده است.

در سیستم چند محوری،ارزیابی بر اساس محورهای متعددی انجام می گیرد و هر محور به حوزه متفاوتی از اطلاعات مربوط و متخصصان در طرح ریزی درمان و پیش بینی نتیجه کمک می کند،نظام چند محوری،DSM IV برای این منظور پنج محور پیشنهاد کرده است،استفاده از این نظام،ارزیابی نسبتا نظامند و جامعی را با توجه اختلال های روانی متعدد و شرایط طبی،مشکلات روانی،اجتماعی،محیطی و سطح عملکرد فراهم ساخته،چهار چوبی مناسبی را برای سازماندهی و ارتباط دادن اطلاعات بالینی در مورد یک شخص به دست می دهد و کاربرد مدل زیستی-روانی-اجتماعی را شرایط بالینی،تربیتی و پژوهش امکان پذیر می کند. محور هایDSM IV عبارتند از:

محورI:اختلال های بالینی یا شرایط دیگری که ممکن است کانون توجه بالینی باشد.

محورII:اختلال های شخصیت و اختلال عقب ماندگی ذهنی.

محورIII:بیماری های جسمانی.

محورIV:مشکلات روانی- اجتماعی و محیطی.

محورV:ارزیابی کلی عملکرد.

محور یک:اختلال های بالینی یا شرایط دیگری که ممکن است مرکز توجه بالینی باشد.

 در این محور اختلال های بالینی و شرایط دیگری که ممکن است کانون توجه بالینی باشند. قرار می گیرند چنین گستره ای تمام اختلال ها و شرایط بالینی به استثنای اختلال های شخصیت و عقب ماندگی را که در محور دو طبقه بندی می شوند،شامل می شود.گروه های اصلی اختلال هایی که در این محور طبقه بندی می شوند عبارتند از:

١.اختلال هایی که معمولا برای اولین بار در نوباوگی، کودکی یا نوجوانی تشخیص داده می شوند( به غیر از عقب ماندگی ذهنی که در محور دو طبقه بندی می شود).

٢.روان آشفتگی،زوال عقل و سایر اختلال های یاد زدایشی،و شناختی.

٣.عقب ماندگی های ذهنی مرتبط با بیماری جسمانی.

٤.اختلال های مرتبط با مواد.

٥.اسکیزوفرنی و سایر اختلال های روانپریشی.

٦.اختلال های خلقی.

٦.اختلال های اضطرابی.

٨.اختلال های شبه جسمی.

٩.اختلال های ساختگی.

۱۰.اختلال های گسستی.

١١.اختلال های جنسی و هویت جنسی.

١٢.اختلال های خوردن.

١٣. اختلال های خواب.

١٤.اختلال های کنترل تکانه که در جایی دیگری طبقه بندی نشده اند.

١٥.اختلال های سازگاری.

١٦.اختلال های دیگری که می تواند کانون توجه بالینی قرار گیرند.

در صورتی که شخصی بیش از یک اختلال در محور اول داشته باشد لازم است نام همه آنها گزارش شوند.در این صورت،نخست نام اختلالی که علت اصلی مراجعه بوده ،نوشته می شود.در صورتی که فردی هم در محور اول و هم در محور دوم اختلال داشته باشد،تشخیص اصلی محور یک در نظر گرفته می شود،مگر این که تشخیص محور دوم با عنوان " تشخیص اصلی " مشخص شده باشد.همچنین در صورتی که هیچ اختلالی در محور یک وجود نداشته باشد،فرد به عنوان " بدون وضعیت یا تشخیص در محور یک " در صورتی که تشخیص اول تا گرد آوردی اطلاعات لازم به تعویق افتد،تخت عنوان " معوق ماندن وضعیت یا تشخیص در محور یک "،کدبندی می شود.

محور دو:اختلال ها ی شخصیت  و عقب ماندگی ذهنی

محور دوم برای گزارش اختلال های شخصیت و عقب ماندگی ذهنی در نظر گرفته شده است و درعین حال،می تواند برای اشاره به ویژگی های شخصیت و مکانیسم های دفاعی نیز مورد استفاده قرارگیرد.وجود این محور باعث می شود تا حضور اختلال شخصیت و عقب ماندگی به علت چشمگیر بودن اختلال های محور یک،نادیده گرفته نشود.از طرف دیگر،کد گذاری این اختلال ها در محور دوم،آسیب زایی یا دامنه درمان مناسب آن را نسبت به محور اول متفاوت  نمی سازد. این محور ممکن است برای تشخیص کردن خصوصیات ناسازگارانه شخصیت نیز مورد استفاده قرار گیرد.

مکانیسم های دفاعی یا سبک های کنار آمدن فرایند خودکار هستند که فرد را در برابر اضطراب و آگاهی از خطرهای درونی و بیرونی یا عامل فشارزا حمایت می کنند و واسطه ای بین واکنش فرد به تعارض،هیجان و عوامل فشارزای درونی و بیرونی هستند. هر مکانیسم دفاعی از لحاظ مفهومی و تجربی به گروه هایی تقسیم می شوند که از آنها به عنوان سطوح دفاعی نام برده می شود.این سطوح به سطح انطباقی بالا،سطح باز داریهای روانی،سطح تحریف خفیف تصویر ذهنی،سطح انکار،سطح تحریف عمده تصویر ذهنی،سطح عمل،و سطح بی نظمی دفاعی تقسیم می شوند.

در سطح انطباقی بالا،دفاع های کامروا سازی و رضایتمندی را به حداکثر می رسانند و آگاهی هوشیارانه از احساس ها ،افکار و پیامدها موجب می شوند و تعادل مناسبی را میان انگیزهای متضاد ایجاد می کنند.این سبک های کنار آمدن عبارتند از:پیش بینی،پیوند جویی،نوع دوستی،شوخ طبعی،ابراز وجود،خویشتن نگری،والایش،و بازداری.

در سطح بازداری های روانی،سبک های کنار آمدن،افکار،احساس ها،خاطر ها،آرزوها یا ترس های بالقوه تهدید آمیز و خارج از هوشیاری نگهداری می کنند.برخی از این سبک ها عبارتند از: جابجایی،تجزیه،توجیه عقلی،جداسازی عاطفه،واکنش وارونه،سرکوبی و عمل زدایی.

در سطح تحریف خفیف تصویر ذهنی،تحریف هایی در تصویر خویشتن،بدن یا دیگران مشاهده می شود که ممکن است برای تعدیل عزت نفس به کار گرفته شوند،همانند ارزش زدایی،آرمانی ساختن.سطح انکار با بیرون نگه داشتن عوامل فشارزا،تکانه ها،افکار،عواطف ومسئولیت ناخوشایند یا غیر قابل پذیرش از هوشیاری همراه یا بدون انتساب نادرست آنها به عامل بیرونی مشخص می شود.این سبک ها و دفاع ها عبارتند از:انکار،فرافکنی،دلیل تراشی.

در سطح تحریف عمده تصویر ذهنی، تحریف های چشمگیری با انتساب نادرست تصویر خویشتن به دیگران مشاهده می شوند، مانند خیال پردازی اوتیستیک همانند سازی فرا فکن،زمینه سازی تصویر خویشتن یا تصویر دیگران .

مشخصه سطح عمل پاسخ به عوامل فشارزای درونی و بیرونی با عمل کردن یا گوشه گیری است مانند برون ریزی ،بی تفاوتی ،شکایت از رد کردن کمک ،پرخاشگری منفعل .

سطح بی نظمی دفاعی با نارسایی تعادل دفاعی برای کنترل واکنش فرد به عوامل فشارزا مشخص    می شود و به گسستگی چشم گیر رابطه با واقعیت عینی منحرف می گردد.مانند فرافکنی هذیانی ،انکار روان پریشانه ،تحریف روان پریشانه .

اختلال هایی که در محور دوم قرار می گیرند عبارتند از:

اختلال شخصیت

١.اختلال شخصیت پارانویید.

٢.اختلال شخصیت اسکیزویید.

۳.اختلال شخصیت اسکیزوتایپی.

٤.اختلال شخصیت جامعه ستیز

٥.اختلال شخصیت مرزی.

٦.اختلال شخصیت نمایشی.

٧.اختلال شخصیت خود شیفته.

٨. اختلال شخصیت اجتنابی.

٩.اختلال شخصیت وسواسی.

١۰.اختلال شخصیت وابسته.

١١.اختلال شخصیتی که به گونه دیگری مشخص نشده است(NOS).

١٢.عقب ماندگی ذهنی.

عقب ماندگی ذهنی.

١.عقب ماندگی خفیف.

٢.عقب ماندگی متوسط.

٣.عقب ماندگی شدید.

٤.عقب ماندگی عمیق.

در شرایطی که فرد بیش از یک اختلال در محور دوم داشته باشد باید همه آنها فهرست شوند و همان گونه که گفته شد اگر اختلال موجود در محور دوم تشخیص اصلی باشد باید با عبارت " تشخیص اصلی" مشخص شود.اگر اختلالی در محور دوم وجود نداشته باشد،این محور تحت عنوان " بدون تشخیص یا وضعیت در محور دوم " ،و در صورتی که تشخیص محور دوم تا گرد آوری اطلاعات لازم به تعویق افتد،به صورت " معوق ماندن وضعیت یا تشخیص در محور دوم " کد گذاری می شود.

محور سه:بیماری جسمانی

این محور برای گزارش شرایط طبی در نظر گرفته شده است که می تواند در فهمیدن یا اداره اختلال روانی نقش بالقوه داشته باشد.هر چند که چنین گستره ای خارج از سر فصل های مطرح در اختلال های روانی است،اما از راه های گوناگونی با اختلال های روانی مربوط می شود و حتی به گونه ای آشکار در پیشرفت یا وخامت نشان ها از طریق مکانسم های فزیولوژیایی مؤثر واقع می شود.توجه به این محور به علت مرتبط دانستن فرایندها و عوامل روانی اجتماعی و رفتاری نا مربوط با شرایط جسمانی موجب بهبود ارتباط و دقت سنجش بین کسانی است که به مراقبت های بهداشتی می پردازند. مجموعه اصلی اختلال هایی که در این محور قرار می گیرند عبارتند از:

١ .بیماری ها ی عفونی و بیماری های انگلی.

٢.نئوپلاسم ها

٣.بیماری های غدد درون ریز و سوخت و سازی و بیماری های ایمنی.

٤.بیماری های خون و اندامگان خونساز.

٥.بیماری های دستگاه عصبی و اندامگان حسی.

٦.بیماری های دستگاه گردش خون.

٧.بیماری هی دستگاه تنفسی.

٨.بیماری های دستگاه گوارش.

٩.بیماری های دستگاه مجاری ادرار و دستگاه تناسلی.

١٠.عوارض بارداری،تولید کودک و دوران نقاهت.

١١.بیماری های پوست و بافت زیر جلدی.

١٢.بیماری های دستگاه اسکلتی و بافت پیوندی.

١٣.ناهنجاری های مادرزادی.

١٤.مشکلات جدی مخصوص دوران تولد.

١٥.علایم،نشانه ها و شرایط تعریف نشده.

١٦.آسیب دیدگی و مسمومیت.

محور چهارم: مشکلات روانی -اجتماعی و محیطی

درDSM IVمحور چهارم برای گزارش و مشکلات روانی-اجتماعی و محیطی در نظر گرفته شده است که می تواند تشخیص ،درمان و پیش آگاهی ،اختلال های روانی محورهای یک و دو تاثیر قرار دهد . چنین مشکلات ممکن است یک حادثه منفی زندگی، یک شکل محیطی ،استرس بین فردی یا خانوادگی ،ناکافی بودن حمایت محیط یا منافع شخصی یا هر عامل دیگری می باشد که مشکلات فردی در آن رشد کرده است و در این میان استرس های به اصطلاح مثبت مانند: ارتقاء شغلی فقط باید زمانی فهرست بندی شود که اختلال یا زمینه تولی آن را فراهم کنند.

این مشکلات در طبقه های زیر گروه بندی میشوند:

مشکلات با حمایت گروهی اولیه : برای مثال ،مرگ عضو خانواده،یا رفتارهای غیردوستانه ، ترک خانواده ،از هم پاشیدگی خانواده به وسیله جدایی و طلاق یا رفتارهای غیر دوستانه،ترک خانواده ،ازدواج دوباره والدین ،سوء استفاده جسمی یا جنسی ،حمایت بیش از حد والدین ،بی اعتنایی به کودکی ،انضباط نا بسنده،ناسازگاری با خواهرها و برادرها ،تولد خواهر یا برادر.

مشکلات مربوط به محیط اجتماعی:برای مثال ،مرگ یا فقدان دوست،حمایت اجتماعی نا بسنده، تنها زندگی کردن ،مشکلات فرهنگ پذیری ،عدم تمایز،سازگاری با یک دوره انتقالی در زندگی (مانند بازنشستگی ).

مشکلات آموزشی:مانند بیسوادی ،مشکلات تحصیلی ،ناسازگاری با معلمان و همکلاسی های نا بسنده مدرسه.

مشکلات شغلی:به عنوان نمونه،بیگاری،تهدید بی شغلی،برنامه کاری استرس زا،شرایط کاری مشکل،نارضایتی شغلی،تغییر شغلی،ناسازگاری با بالا دستی ها یا همکاران.

مشکلات خانه :برای مثال،بی خا نمانی،خانه نا بسنده،همسایه نا امن،سازگاری با همسایگان یا صاحبخانه.

مشکلات اقتصادی:فقر شدید،دارایی ناکافی،حمایت رفاهی نا بسنده.

مشکلات دسترسی به مراکز بهداشت:برای مثال،مرکز بهداشت نا بسنده،تسهیلات بهداشتی غیر قابل دسترسی،بیمه بهداشتی نا بسنده.

مشکلات مربوط به تعامل با نظام قانونی/جرم:برای مثال،بازداشت شدن،زندانی شدن،دعوای قضایی و جرم.

مشکلات روانی،اجتماعی و محیطی دیگر:برای مثال،در معرض جنگ ،بلا و خشونت های دیگر قرار گرفتن ،ناسازگاری با مراقب کنند گان،نا آشنا ماندن مشاور،همکار اجتماعی یا پزشک،غیر قایل دسترس بودن مراکز خدمات اجتماعی.

محور پنج:ارزیابی کلی عملکرد

محور پنجم برای گزارش ارزیابی متخصصان از سطح کلی عملکرد فرد در نظر گرفته شده است و در طرح درمان و اندازه گیری تأثیر آن و پیش بینی نتیجه ،از مقیاس ارزیابی کلی عملکرد           ( GAF)فراهم شود.این مقیاس با توجه به عملکرد روانشناختی-اجتماعی و شغلی درجه بندی می شود و نقص در عملکرد مربوط به محدودیت های جسمانی یا محیطی را در بر نمی گیرد.

در موقع ارزیابی بر اساس مقیاس  G AF سطح عملکرد در زمان ارزیابی در نظر گرفته          می شود.از آنجایی که درجه بندی عملکردی اخیر در واقع منعکس کننده نیاز به درمان یا مراقبت است در برخی شرایط لازم می شود که ارزیابی هم در موقع پذیرش و هم در زمان مرخص کردن در نظر گرفته شود. در صورت لزوم می توان بالاترین سطح عملکرد مراجع را در طول دوره معینی درجه بندی کرد.در تلقی DSM IV :١)نشانگان یک مجموعه رفتار ناهنجار،با نارحتی ،ناتوانی یا افزایش احتمال وقوع مشکلات همراه است،٢)اختلال روانی معرف وجود نوعی بد کاری در درون فرد بوده،و3 )تمامی تعارضات فرد با جامه یا انحراف های رفتاری نشانه اختلال روانی نیست.با این تلقی بخش اول طبقه بندیDSM IV به اختلال هایی پرداخته است که معمولا برای اولین بار در دوره نوباوگی،کودکی یا نوجوانی تشخیص داده می شوند.این نوع تقسیم بندی بر اساس سن نمود یابی ، صرفاً به منظور راحتی کلی انجام گرفته ومطلق نیست؛ چون درعین حال که اختلال های این بخش معمولاً برای اولین بار در کودکی و نوجوانی آشکار می شوند ، برخی از افراد واجد تشخیص ممکن است تا بزرگسالی مورد توجه بالینی قرار نگیرند. ضمن این که نمود یابی دیگر اختلال هایی که در این بخش به آنها پرداخته نشده همانند افسردگی ، اسکیزوفرنی ، اختلال اضطراب منتشر در دوره های کودکی و نوجوانی نایاب نیست ، به همین خاطر، متخصصانی که با کودکان با نوجوانان کار میکنند باید با تمام اختلال های روانی آشنا باشند .درDSM IV اختلالات روانی دوران نوباوگی ، کودکی و نوجوانی در ٩ مجموعه معرفی شده اند .این اختلال ها عبارتند از:

١.عقب ماندگی ذهنی: این اختلال معرف نوعی از کارکرد ذهنی با هوشبهر  ٧٠ و پایین تر است که همراه با کاستی ها و اختلال هایی در عملکرد انطباقی قبل از هیجده سالگی نمود می یابد و شامل عقب ماندگی های ذهنی خفیف ، متوسط، شدید ، عمیق ونیز عقب ماندگی ذهنی با شدت نا مشخص است.

٢.اختلال های یادگیری: ویژگی این اختلال ها کارکرد تحصیلی است که بادر نظر گرفتن سن تقویمی و هوش اندازه گیری شده و تحصیلات متناسب با سن شخص ، به میزان قابل ملاحظه ای پایین تر از حد انتظار باشد، اختلال هایی که در این قسمت مطرح می شوند عبارتند از:اختلال در خواندن،اختلال در ریاضیات، اختلال کلمه بندی نوشتاری و اختلال یادگیری که به گونه ای دیگر مشخص نشده است .ُ

٣. اختلال در مهارت های حرکتی: این طبقه شامل اختلال در هماهنگی حرکتی مربوط به رشد است که ویژگی آن هماهنگی حرکتی ضعیف است که بادر نظر گرفتن سن تقویمی و هوش اندازه گیری شده شخص از او انتظار نمی رود .

٤. اختلال های ارتباطی: ویژگی این اختلال ها مشکلاتی در گفتار یا زبان است . اختلال هایی که در این طبقه مطرح شده اند عبارتند از : اختلال در زبان بیانی ، اختلال آمیخته در زبان دریافتی -بیانی ، اختلال واج شناسی، لکنت زبان و اختلال ارتباطی  که به گونه ای دیگر مشخص نشده است .

٥. اختلال های فراگیری رشدی : ویژگی این اختلال ها کاستی های شدید و اختلال فراگیری چند گانه در رشد است که شامل اختلال در تعامل اجتماعی و ارتباطات و وجود رفتارها ، علایق و فعالیت های قالبی است .اختلال های اختصاصی که در این قسمت  قرار می گیرند عبارتند از : اختلال اوتیستیک ، اختلال رت ، اختلال تجزیه ی کودکی ، اختلال آسپرگر و اختلال فراگیر رشد که به گونه ای دیگر مشخص نشده است .

٦.اختلال های رفتار گسیخته و کمبود توجه:ای طبق شامل سه گروه اصلی است:

الف:اختلال کمبود توجه/بیش فعالی که ویژگی آن  نشانه های بارز فقدان توجه یا بیش فعالی-تکانشگر است و به صورت نوع عمدتا بی توجهی،عمدتا بیش فعال-تکانشی و نوع مرکب و NOS تشخیص داده می شود.

ب:اختلال های رفتاری های ایذایی که شامل:اختلال سلوک( نادیده گرفتن حقوق دیگران یا تخلف از هنجارها یا قواعد اجتماعی متناسب با سن)،اختلال بی اعتنایی مقابله ای (رفتار های منفی گرایانه،خصمانه و خود سرانه)،و اختلال رفتار گسیخته(NOS)می شود.

٧.اختلال خورد و خوراک دوران شیرخوارگی یا اوایل کودکی:ویژگی این اختلال ها اشکال مداوم در تغذیه و خوردن است .اختلال های اختصاصی این بحش عبارتند از :هرزه خواری ،اختلال نشخوار و اختلال تغذیه ی شیرخوارگی یا اوایل کودکی . 

٨.اخلال های تیک :ویژگی این اختلال ها تیک های صوتی (آوایی )یا حرکتی است و        اختلال های اختصاص آن عبارتند از :اختلال توره ،اختلال تیک مزمن حرکتی یا آوایی ،اختلال تیک گذرا و اختلال تیک به گونه ای دیگر مشخص نشده است .

٩.اختلال های دفعی :این طبقه شامل بی اختیاری دفع (دفع مکرر مدفوع در مکانهای نامناسب )و بی اختیاری ادرار (دفع ادرار مکرر در مکانهای نامناسب )است .

عقب ماندگی ذهنی

عقب ماندگی ذهنی شرایطی است که با اختلال در کنش هوشی و کارکردی سازشی مشخص می گردد این اختلال علتی واحد ندارد و ممکن است  ناشی از نابهنجاری های ژنی،آسیب مغزی قبل یا بعد از تولد باشد.مطابق با عقیده بر از متخصصان،محدودیت در کودکی یکی از عوامل مؤثر است. مطالب ذکر شده گویای این واقعیت است که این شرایط ممکن است ناشی از دامنه ای از علت ها باشد.

در یونان و روم قدیم افراد مبتلا به عقب ماندگی ذهنی مورد سرزنش و آزار و اذیت قرار گرفته و سربار تلقی می شدن١٢،و کشتن کودکان عقب مانده توسط والدین به منظور اصلاح جامعه،امر غیر منتظره ای نبود.در اروپای قرون وسطی اغلب به آنان به دیده دلقک و موجودات عجیب می نگریستند و مفاهیمی مثل ابله و این که این کودکان قابلیت مراقبت از سوی جامعه را ندارند.این عارضه نوعی تا سال ١٦٨٩ میلادی که جان لاک این دو را از یکدیگر تفکیک کرد جنون تلقی می شد.٣

با شروع رنسانس؛علاقه مجددی به کاوش علمی،تعلیم و تربیت و انسان گرایی به وجود آمده که سرانجام شیوه ای جدید را در مراقبت از افراد عقب مانده ذهنی شد.در یکی از اولین برنامه های مستمر و نظام یافته،ایتارد،پزشک فرانسوی،قرن هجدهم،ویکتور پسر وحشی را آموزش داد.ملاحظات مربوط به سنجش و کارایی افراد عقب مانده ذهنی به کارهای اولیه شتاب بیشتری بخشید.١ در اوایل سال های١۸٥٠،ساموئل گریدلی ها اولین مدرسه عمومی و هاوی ویلپور اولین مدرسه آموزشی خصوصی را در ایالت متحده بنیان گذاری کرد.بلافاصله بعد از آن،این تسهیلات در سراسر کشور ایجاد شد. در سال١۸۹٠، ٢٠ مورد از این مراکز در ایالت گشایش یافت.٢ در همان سال برای اولین بار اصطلاح آزمون ذهنی وارد ادبیات روانشناسی شد که افق تازه ای در جهت شناخت و طبقه بندی عقب ماندگی ذهنی به دنبال داشت. ٣

مشخصات و خصوصیات بالینی و تشخیصی

در DSM IVبرای عقب ماندگی سه شاخص تعیین شده است.

الف:کارکرد های ذهنی عمومی که به طور قابل ملاحظه ای پایین تر از متوسط است. به وسیله یک یا بیش از یک آزمون هوشی استاندارد تعیین می شود.

ب:محدودیت قابل ملاحظه در کارکرد سازشی (حداقل در دو مورد از امور مهارت های انطباقی).

ج:شروع قبل از سن ١٨ سالگی.

در شاخص(ب) واژه کارکرد انطباقی به توانایی فردی برای کنار آمدن با نیازها یا خواسته های زندگی مستقل،بر اساس استانداردهای گروه سنی،اجتماعی،طبقه اجتماعی و فرهنگ اشاره دارد.برای تأیید این شاخص باید محدودیت هایی را (حداقل در دو مورد)از حوزه های مهارت سازشی زیر نشان دهد:ارتباطات ،مراقبت از خود،زندگی خانوادگی،مهارت های بین فردی-اجتماعی،استفاده از منابع اجتماعی،خود فرمانی،مهارت های تحصیلی کارکردی،کار،اوقات فراغت،بهداشت و ایمنی.در این تعریف چند موضوع قابل توجه است:اول این که برای تشخیص عقب ماندگی ذهنی،ضروری است که نقایص جدی در هر دو حوزه کارکرد هوشی و سازشی در فرد مشاهده گردد.کودکی که نمره اش در آزمون هوش پایین است اما کارکرد اجتماعی او خوب باشد،نباید تشخیص عقب ماندگی ذهنی را به نسبت داد.دوم،عقب ماندگی ذهنی بر اساس تعریف،در کودکی آشکار می گردد؛و بالاخره،درباره علل ،تعریف چیز هایی را بیان نمی کند،در بیشتر موارد،عقب ماندگی ذهنی به علت نقص یا بد کاری سیستم عصبی است اما در تعدادی از موارد نمی توان علت را به درستی مشخص نمود.

عده ای از عقب مانده ها ناتوانی های جزئی دارند که صرفا در فرایند تحصیل نمود می یابد،   عده ای چنان ناتوانند که حتی در دوره نوجوانی،نشستن،حرف زدن و بازی کردن را نیاموخته اند.عده ای دیگر عقب ماندگی  خود را به دلایل ژنتیکی از والدین به ارث برده اند.در حالی که،عده ای دیگر بعدها آسیب دیده یا در محیط های سرد و بی تفاوت مکر را ناکام مانده اند.

عقب ماندگی ذهنی یک وضعیت ویژه کارکردی است که در کودکی شروع و به وسیله محدودیت هایی در دو جنبه هوش و رفتارهای انطباقی مشخص می شود.این وضعیت به نوعی انعکاس تناسب بین قابلیت های افراد و ساختار و انتظارات محیط آنهاست.از این نظر عقب ماندگی ذهنی معطوف به الگوی ویژه ای از محدودیت های ذهنی و کارکردی و عموما حالتی از بی کفایتی در کلیه طبقه هاست.

 هر چند عقب ماندگی ذهنی یک سندروم رفتاری است که علت، مکانیسم ،سیر و پیش آگاهی واحدی ندارد.میان متخصصان،در تشخیص عقب ماندگی ذهنی از نظر تأکید برسه محور هوشبهرIQ"،" عملکرد انطباقی " و "سن شروع " اشتراک نظر وجود دارد.برای این که فردی را عقب مانده قلمداد کرد.باید عملکرد او طی اجرای مقیاس های استاندارد هوش و رفتار انطباقی به طور قابل ملاحظه ای زیر حد متوسط باشد،علاوه بر این،چنین شرایطی باید در طی دوران رشد تا ٢٠ سالگی مشهود شده باشد.

تشخیص عقب ماندگی ذهنی حداقل شرایط اساسی -هوشبهر ،عملکرد انطباقی و سن دارد. عدم دقت در هر یک از مواد فوق می تواند تشخیص ما را با مشکل متعددی مواجه سازد. هوشبهر      آموزن نمره فرد  دریک آزمون استاندار شده است که باید به طور قابل ملاحظه ای از میانگین هوشبهر جامعه پایین تر باشد. اگر میانگین هوشبهر را ١٠٠ و انحراف استاندارد آن را   ١٥در نظر بگیریم ،هوشبهری که حیطه عقب ماندگی را در بر می گیرد ٧٠ و زیر این  میزان است که باید از طریق آزمونهای هنجار شده درآن جامعه به دست آمده باشد.برای تشخیص عملکرد انطباقی،تسلط فرد در مهارت های اجتماعی، ارتباط و مهارت های لازم در زندگی روزانه و چگونگی برخورد فرد با دسته ها و گروه های فرهنگی با تکیه بر اصل استقلال فردی ومسئولیت اجتماعی مورد توجه قرار می گیرد،و در این رابطه چون عملکرد انطباقی درازاد عقب مانده و عقب مانده تحت تاثیر خصوصیات فردی،انگیزه ،تحصیل و فرصت های اجتماع، و حرفه ای است که توصیه می شود این موضوع با یک مقیاس میزان شده مورد قضاوت قرارگیرد و به گونهای عمل شود تا عملکرد انطباقی نارسا و خراب حداقل درد و از مواردی نظیر ارتباطات ،مراقبت از خود ،زندگی خانوادگی،خود گردانی و ....قابل مشاهده باشد.

دو عامل هوشبهر و عملکرد انطباقی زمانی معنا می یابند که در سن شروع،عقب ماندگی قبل از ١٨ سالگی بوده باشد.عامل سن در تشخیص عقب ماندگی ذهنی و تمایز بین اختلال و        اختلال های مشابه،عامل تعیین کننده ای به حساب می آید.به همین خاطر است که هر گونه افت در توانش های هوشی بعد از ١٨ سالگی جزء نشانگان زوال عقل محسوب می شودنه عقب ماندگی ذهنی طبیعی است در صورتی که کودک عقب مانده ذهنی داشته باشد،بعد از یک تصادف یا آسیب مغزی آهنگ افت توانش هایی ذهنی اش سریعتر گردد،تشخیص عقب ماندگی ذهنی و زوال عقلی توأم انجام خواهد شد.١

انواع عقب ماندگی ذهنی

هر چند می توان انواع مختلفی از عقب ماندگی ذهنی را از از زاویه علایق تخصص های ردیف کرد و آنها را بر اساس تأکید های این تخصص ها بر شمرد،ولی بهتر است با توجه به اشتراک نظر کاملی که میان تقسیم بندی های AAMR وDSM IV وICD 10 وجود دارد،به جای استفاده از اصطلاح هایی نظیر کانا،کودن،آموزش پذیر،تربیت پذیر،پناهگاهی و همانند آنها طبقه بندی این اختلال را به گونه مشخص تر و  کارا تر انجام دهیم ،انجمن روانپزشکی آمریکا( APA)در اخرین طبقه بندی خود عقب ماندگی ذهنی را بر اساس پنج مقوله تحت عنوان خفیف،متوسط،شدید ،عمیق نامشخص (S.U) طبقه بندی کرده است.

عقب ماندگی خفیف : ٨٥ درصد از عقب ماندگی های ذهنی در این طبقه قرار میگیرند.٢ میزان هوش این کودکان ٥٠-٥٥تا ٧٠ در نظر گرفته شده است.٣ که معمولا به علت داشتن ظاهر عادی و نداشتن نقص های حسی -حرکتی یا خفیف بودن آنها و همچنین رفتار کلامی و اجتماعی نسبتا طبیعی تا سن مدرسه ، تشخیص داده نمی شود.٤ کودکان عقب مانده خفیف در سنین پایین تر آهسته تر رشد می کنند و به کمک و حمایت بیشتری در زمینه مراقبت از خود مثل خوردن ،لباس پوشیدن و آموزش طهارت رفتن ،نیاز دارند. این عده تا اواخر نوجوانی می توانند تا کلاس پنجم درس خوانده و سازگاری اجتماعی را به طور نسبی یاد گرفته و به تدریج مهارت های اجتماعی و حرفه ای را برای حداقل خود کفایی در مواقع عادی و نه مواقع استرس زا بیاموزند . آنها به   گونه ای سلیس صحبت می کنند و معمولا می توانند بخوانند،بنویسند و حساب کنند،اما فعالیت و عملکرد تحصیلی آنها در حد و اندازه رفع نیازهای روزمره زندگی است و در بزرگسالی آنها را به ویژه در زمینه مدیریت مالی راهنمایی نماید؛نیاز داشته باشند.بیشتر آنها می توانند شغل خود را حفظ کرده و دوستانی داشته باشند و تعدادی نیز می توانند ازدواج کنند و بچه دار شوند. اکثر عقب ماندگی های ذهنی خفیف از گروه های اقلیت و دارای سوابق اجتماعی و تخصصی پایین هستند تا جمعیت عمومی.تعداد بیشتر عقب ماند ها در گروه های اقلیت حاکی از اثرات مهم محیطی-فرهنگی و ژنتیکی است.

عقب ماندگی متوسط:بیشترین گروه که یک دهم عقب مانده ها را تشکیل می دهند و هوشبهر ٣٥-٤٠تا ٥٠-٥٥ دارند قادر به صحبت و حداقل برقراری رابطه هستند و بیشتر از لحاظ هوشی و سازگاری اجتماعی اختلال دارند .عقب ماندگی ذهنی این کودکان غالبا طی سالهای پیش دبستانی ؛یعنی از سنین ٢- ٣سالگی ظاهر می شود.١

بسیاری از اشخاص مبتلا به این نوع عقب ماندگی دارای یک یا چند نقص عضوی مشخص هستند .برای مثال ،تعداد زیادی از اشخاص مبتلا به سندروم دادن و سندروم Xشکننده در سطح متوسط عقب ماندگی ذهنی قرار دارند.آنها در حدود شش سالگی می توانند خودشان با فنجان و قاشق آب و غذا بخورند.در لباس پوشیدن همکاری می کنند،آموزش توالت رفتن را شروع نمایند ،از تعدادی لغت استفاده کنند و شکل ها را تشخیص دهند.در نوجوانی ،آنها مهارت های مراقبت از خود را یاد می گیرند و می توانند مکالمه ای ساده را انجام داده ،چند لغت بخوانند و تکالیف ساده را انجام دهند .آگاهی های محدود اجتماعی را فرا گرفته ،در بزرگسالی از آنها بهره می برند،در کارهای غیر تخصصی و ساده از خود مراقبت کرده ،موقعیت خود را تشخیص می دهند .ولی با این حال در شرایط استرس زا نیازمند سرپرستی و راهنمایی هستند.1

عقب ماندگی شدید:این گروه که حدود چهار درصد عقب مانده ها را تشکیل می دهند ،هوشبهر ٢٠-٢٥تا ٣٥-٤٠دارند1١این نوع عقب ماندگی با اختلالات شدید تری همراه است.اکثر این اشخاص از یک یا چند نقص عضوی عقب ماندگی ذهنی رنج می برند .بسیاری از اشخاص مبتلا به عقب ماندگی ذهنی شدید مشکلات جسمی یا حرکتی را به طور همزمان نشان می دهند ،در حالی که برخی دیگر اختلالات تنفسی ،قلبی یا اختلالات دیگری را نشان میدهند .در هر حال افراد مبتلا به عقب ماندگی ذهنی شدید ،رشد حرکتی ضعیفی داشته و در سالهای پیش از مدرسه کندی قابل توجهی نشان می دهند و به تدریج و معمولا تا بیست سالگی صحبت و برقراری رابطه را فرا می گیرند و در مهارت ها ی عددی و خواندن در حد زندگی روزمره ،کار آمد نیستند .بسیاری از آنها در خانه ها ی گروهی تحت سرپرستی یا مراکز محیطی کوچک زندگی می کنند و بعضی در کارگاهها یا مراکز فنی و حرفه ای کار می کنند .

عقب ماندگی ذهنی عمیق:این عده از عقب ماندگی های ذهنی که کمتر از یک درصد عقب مانده ها را تشکیل می دهند و هوشبهر آنها پایین تر از ٢٥-٣٠ است،حداقل توانایی را در عملکردهای حسی-حرکتی دارند.1٢ محتاج پرستاری و حمایت دائمی هستند.معدودی از آنها تا حدودی توانایی مراقبت از خود و تکلم و رفتار اجتماعی ساده را فرا می گیرند؛ولی به هر حال،نیازمند پرستاری و مراقبت دائمی هستند.

عقب ماندگی نامشخص:طبقه نا مشخص برای افراد مظنون به عقب ماندگی ذهنی که شدت عقب ماندگی آنها به دلایل مختلف قابل اندازه گیری نیست،در نظر گرفته شده است.این طبقه فرعی در صورتی که تصور شود بهره هوشی فرد بالاتر از70 است به کار نمی رود.١

همه گیرشناسی

میزان شیوع عقب ماندگی ذهن بر اساس آمار های مختلفی متفاوت است. به نظر می رسد رقم ١ تا ٣ درصد رقم قابل قبول تر باشد.آمار نشانگر آن است که پسرهای عقب مانده حدود ١/۵ برای دخترهای عقب مانده هستند.٣

در موارد بسیار عقب ماندگی ممکن است برای مدت طولانی قبل از آن که محدودیت های فردی شناخته شود.نهفته باقی بماند یا به علت انطباق خوب در مرحله خاصی از زندگی فرد،تشخیص رسمی نمی توان انجام داد.بالاترین میزان بروز در کودکان مدرسه رود حداکثر بین ١٠ تا 14سالگی است. با افزایش سن به شیوع عقب ماندگی ذهنی شدید یا عمیق به خاطر نرخ سال هی مرگ و میر که نتیجه در آمیختگی اختلالات جسمی وابسته می باشد،کمتر است.٣

سبب شناسی

گروه بزرگی از عقب مانده های ذهنی از همان آغاز راه اتحاد اسپرم و اوول معلوم محسوب می شوند؛یعنی،اختلال یا زمینه اختلال را با خود به یدک می کشند.نقص در یک ژن واحد یا یک جفت ژن،از دست دادن،بیش بود یا کمبود یک کروموزوم از مهمترین عوامل مؤثر در عقب ماندگی های شدید یا عمیق محسوب می شوند که هر چند به ندرت اتفاق می افتند،ولی در صورت وقوع،اثرات شدیدی برجای می گذارد.یکی دیگر از تاثیرات ژن ها در عقب ماندگی ذهنی،نا کارایی یا کمبود در سیستم آنزیمی و عملکردهای شیمیایی آنزیم هاست.در چنین وضعیتی ناتوانی بدن در تولید برخی از آنزیم های اساسی که منجر به سوخت و ساز چربی ها،قند و پروتئین می شود،موجب انباشته شدن بیش از حد متابولیک های طبیعی شده و در رشد و تحول هوشی کودک اثر می گذارد .

محیط روانی و اجتماعی نیز از عوامل موثر در سبب شناسی عقب ماندگی های ذهنی است .   اکثریت کودکان عقب مانده جامعه را عقب مانده های روانی-اجتماعی تشکیل می دهند که معمولا به دلیل نداشتن تفاوتهای بسیار چشمگیر با کودکان طبیعی تامن مدرسه تشخیص داده نمی شوند معمولا اگر کودکی ١) از نظر سازشی و هوشی درسطح عقب مانده عمل می کند ،٢)در خانواده بلافصل شواهدی دال بر عقب ماندگی نداشته باشد ،٣)نشانه روشنی حاکی از شرایط آسیب شناختی مغز در وی موجود نباشد ، ٤)زمینه و محیط خانوادگی فقیرانه داشته و در خانواده مشکلات مربوط به تهیه خانه ،سوء تغذیه ،مراقبت ناکافی پزشکی داشته باشد ،می توانیم بگوییم که کودک دچار عقب ماندگی روانی - اجتماعی است .به طور کلی ،در عقب ماندگی های روانی -اجتماعی یا طفل با کیفیت نامطلوب عملیات فی مابین با محیط فرهنگی و سایر مردم اطراف خود روبه روست و یا این که در اثر محرومیت شدید حسی و اجتماعی مانند گوشه گیری و انزوا طولانی در دوران رشد به این روز افتاده است .محرومیت نیز به عنوان یکی از عوامل محیطی ،نقشه فراگیر و ویرانگری در توانش های کلی کود  کان به جای می گذارد که آشکار ترین تاثیر آن در فرایند کلامی متجلی میشود . این امر با در نظر گرفتن همبستگی بالای تحریک کلامی زود هنگام و هوش ،در فرایند رشد و تحول هوش ، نقش کلیدی ایفا می کند. کیفیت تحریک کودکان و نحوه تعامل والدین با کودکان نیز نقش موثری در توانایی های کلامی کود ک دارند  و کمبود یا نقص درآن می تواند به کاهش این توانایی ها کمک کند .پژوهش های متعدد در این زمینه نشان می دهند سطح تحریک کلامی ، پیشگویی کننده مهمی درمورد تغییرات آتی کو دک به حساب می آید.   

درمان

در درمان عقب ماندگی ذهنی به عنوان یک چهار چوب موفق،موجب تمرین و یادگیری موقعیت های فرضی زندگی گردد و با فراهم آوردن پسخوراند های مناسب به کودک مبتلا کمک کند.

با توجه به مشکلاتی که در خانواده های کودکان عقب مانده پدید می آید آموزش خانواده نقشی اساسی دارد و صلاحیت و خود پندار آنها را در نگهداری یا کنار آمدن با واقعیتی به  نام داشتن فرزند عقب مانده افزایش می دهد.در این راستا باید والدین فرصت بیان احساسات مربوط به گناه،ناامیدی،انکار،خشم مربوط با اختلال کودک و آینده او داده شود و با ارایه جدیدترین اطلاعات در زمینه علل،درمان و سایر گستره های وابسته به والدین مانند آموزش ویژه و اصطلاح نقص های حسی،توانایی های آنها در کنار آیی با مشکل فرزندشان افزود.

دارو درمانی می تواند در رابطه با کودکان عقب مانده ذهنی و تعدیل برخی از رفتار های آنها همانند خود آزاری پرخاشگری نقش مؤثر داشته باشد.برخی مطالعات حاکی از آن هستند که لیتیوم در کاهش پرخاشگری و خود آزاری عقب مانده ها مفید است.

اختلال های یادگیری

با این که قبل از دهه ١۹٤٠ نیز جسته و گریخته اشاره هایی به این اختلال شده بود،این گروه از اختلال ها به صورت رسمی در سال١۹٤٧ توسط ستراولن و لتینن،به عنوان آسیب مغزی مطرح شد. بعدها پیشنهاد شد اصطلاح کودک آسیب دیده مغزی که معرف کودکان ناتوان در یادگیری بود به عنوان سندرم اشتراوس نام گذاری شد تا این که به تدریج متخصصان در پی اصطلاحی که با آموزش پرورش این کودکان مرتبط باشد از اصطلاح اختلال های یادگیری استفاده کردند.تا این که سرانجام بتمن نظم خاصی به تعاریف بخشید.١

تعاریف گوناگونی از ناتوانی های یادگیری مطرح شد،که از بین آنها  به تعریف فدرال اشاره خواهد شد.مفاهیم عمده این تعریف عبارتند از:این افراد در یک یا بیش از یک فرایند روان شناختی اساسی مشکل دارند.این فرایند بر نا توانایی های ذهنی مثل حافظه،ادراک شنیداری،ادراک دیداری،زبان شفاهی و تفکر دلالت دارند.٢

ناتوانی های یادگیری انواع مختلفی دارد که سه مورد از آنها بیشتر مورد توجه قرار گرفته است و آنها عبارتند از:

١-اختلال خواندن.

٢-اختلال ریاضیات.

٣-اختلال بیان نوشتاری.

اختلال خواندن

اختلال مربوط به رشد در خواندن با نقص قابل ملاحظه ای  در پیدایش مهارت های شناخت کلمات و فهم مطالب هویدا می شود. در این اختلال،علت،ضعف بینایی یا سن عقلی یا نامناسب بودن محیط آموزشی نیست. این دسته از دانش آموزان در قدرت درک مطلب خواندن و بازشناسی کلمه خوانده شده و مهارت بلند خوانی و انجام تکالیفی که بر خواندن متنی باشد،ضعف نشان می دهد و در این افراد اختلال رشد گفتاری نیز دیده می شود،دارای شکست تحصیلی،بی علاقگی به مدرسه و سازگاری اجتماعی به خصوص در سال های آخر دبستان و دوران دبیرستان می باشد١.

این اختلال در سال ١٨٧٧،با نام کوری کلمه یا عنوان ناتوانی در خواندن به رغم توانایی بینایی،هوش و گویایی طبیعی فرد،نام گذاری شد.بعدها برای این اختلال از نام هایی چون الکسیا - از دست دادن توانایی خواندن - و استورفوسمبولی - چرخش نماد - و دیس لکسیا - نارسا خوانی و فهمیدن آن چه خوانده می شود - استفاده شد.٢

بیشتر دانش آموزان ناتوان در یادگیری(حداقل80 درصد)مشکلاتی در حوزه خواندن مواجه هستند.ضعف در خواندن معمولاََ منجر به مشکلات دیگری می شود.این کودکان فرصت های استخدامی را از دست می دهند.در مطالعات وانگر و همکاران(١٩٦٦)به این موضوع اشاره شده که تقریبا ١/٣ این کودکان  به خاطر عملکرد های مدرسه ای از مدرسه اخراج می شوند.توانایی خواندن یک ابزار کلیدی برای بازآموزی در حوزه شغلی و همین طوری برای حفظ شغل است.به هر حال،ناتوانی خواندن مشکل تحصیلی عمده ای برای دانش آموزان ناتوان در یادگیری است.

مشخصات بالینی و تشخیصی

ویژگی اصلی اختلال خواندن، کاستی در مهارت های خواندن است که با هوش پایین و مشکلات آموزشی قابل توجیه نیست. به عبارت دیگر اختلال در خواندن با نقص در توانایی شناخت واژه،خواندن کند و نادرست و فهم ضعیف شناخته می شود.کودکان مبتلا به  اختلال خواندن در هنگام خواندن مرتکب اشتباهات متعددی می شوند.این اشتباهات با حذف یا افزودن یا دگرگون ساختن کلمات مشخص می شود.این کودکان در تفکیک بین حروف از نظر شکل و اندازه به خصوص در حرفی که فقط از نظر جهت یابی فضایی و طول خطوط با هم تفاوت دارند دچار اشکال هستند.سرعت خواندن آنها کم و غالبا با حداقل فهم همراه است.اکثر کودکان مبتلا به اختلال در خواندن،توانایی متناسب با سن برای رو نویسی از متن چاپی دارند اما تقریبا همه آنها در هجی کردن ضعیف هستند.این کودکان حروفی که باید خوانده شود پس و پیش می خوانند که علت آن عدم تثبیت کامل حرکات تعقیبی چشم به دو سمت راست و چپ است.در جدول زیر مشخصات این اختلال ذکر شده است.

جدول1:ملاک های تشخیصی اختلال خواندن١

الف:پیشرفت در زمینه خواندن بر مبنای مبنای دقیق خوانی یا درک مطلب استاندارد شده انفرادی،به طور قابل چشمگیری پایین تر از ،هوشبهر و آموزش متناسب با سن است. ب:اختلال در ملاک "الف،آشکارا در پیشرفت تحصیلی یا فعالیت روزمره زندگی که مستلزم مهارت های خواندن است،تداخل می کند. پ:اگر نقص حسی وجود داشته باشد اختلال خواندن در زمره مشکلاتی قرار می گیرند که معمولا با این اختلال همراه هستند.

همه گیرشناسی  

در حدود ٣ تا ١٥ درصد کودکان زیر ١٢ سال به این اختلال مبتلا هستند که معمولا بسته به شدت اختلال در ٦ تا ٩ سالگی تشخیص داده می شوند.به نظر می رسد پسرها ٣ تا   ٤درصد بیشتر از دخترها به این اختلال مبتلا می شوند.البته این اختلال ثابت نیست و در بزرگسالی تفاوتی بین دو گروه به چشم نمی خورد.براساس آمار ارایه شده آموزش و پرورش٤/٥ درصد پسرها و ٤/٤ درصد دخترها دوره ابتدایی،٣/٨ درصد پسرها و ٢/درصدد دخترها دوره راهنمایی ،١/درصدد پسرها و ١/٤درصد دخترها دوره دبیرستان و در مجموع ٣/درصدد پسرها و ٣/درصدد دخترها به این اختلال مبتلا هستند. ١

سبب شناسی

تقریبا از سال ١٩٣٠ مطالعاتی درمورد این مشکل شکل گرفته است.در این میان عقیده اورتون(١٩٣٧)که این مشکل را مربوط به فقدان تسلط مغزی می دانست موجب رواج این اندیشه شد که چپ دستی،چپ دستی توأم با راست برتری چشم با مشکلات خواندن ارتباط دارد.اما مطالعات بعدی رابطه ثابتی میان اختلال خواندن و چپ دستی نشان نداده است. البته گم گشتگی راست-چپ با توجه به معکوس شدن تقارن مغزی ممکن است اختلال در خواندن را ایجاد کند.گزارش هایی حاکی از دخالت عوامل پیش از تولد،عوارض عصبی،نابهنجاری هایی نوار مغزی در پیدایش این اختلال ارایه شده است.

غیر از عواملی که گفته شد،سه فرضیه در تبیین مشکلات خواندن ارایه شده است که عبارتند از:فرضیه کاستی ادراکی،فرضیه در هم آمیختگی ناصحیح حسی،و "فرضیه کاستی پردازش کلام.بر اساس فرضیه کاستی ادراکی زیر بنای مشکلات خواندن،نابهنجاری های ادراک دیداری است.برای مثال،اشتباه میان ک و گ.فرضیه درهم آمیختگی ناصحیح حسی ابراز می کند که زیر بنای مشکلات خواندن،ضعف و اشکال در ترکیب اطلاعات به دست آمده از حس های گوناگون به ویژه اطلاعات شنیداری و دیداری است.و در فرضیه کاستی پردازش کلام،زیر بنای مشکلات خواندن،جریان دهی جنبه یا جنبه هایی از کلام همانند اجسام،دسته بندی مفاهیم کلامی،نحو،     آوا شناسی و همانند اینهاست.١

علی رغم ادعاهای یاد شد ه پژوهش های اخیر نشانگر آنند که اختلال درخواند ن به واسطه چندین کاستی مستقل از یکدیگر به وجود می آید و دامنه آی از تکامل نیافتگی برخی از      عملکردهای مغزی ،آسیب دیدگی عصبی ،نارسایی در پردازش ،فقدان انگیزههای محیطی ،وضعیت خانواده و مدرسه ،سوء تغذیه و ترکیب برخی از این عوامل را در بر می گیرد .٢

درمان

کودکان مبتلا به اختلال خواندن بایستی در کلاس هایی همتراز با عملکردهای اجتماعی خود قرار گرفته آموزش های کمکی ویژه در خواندن دریافت کنند . همزمان با این اقدام باید مسائل رفتاری و هیجانی آنها با روشهای متناسب روان درمانی پیگیری و درمان شودند که خود  اقدام جداگانه ای محسوب     می شود. در این زمینه ،مشاوره با خانواده نیز به عنوان یک اهرم کمکی در فرایند درمان مؤثر خواهد بود .

هدف اصلی چنین درمانی بر انگیختن علاقه کودکی است که سابقه ای از شکست های طولانی در این مهارت دارد . به طور کلی ،از آنجا  که عده ای عقیده دارند مشکلات کودکان درکار با حروف و سیلاب ها پایه ناتوانی آنها در خواندن را تشکیل می دهد ،طرز کار با حروف را اساس درمان آموزشی قرار می دهند تا خواندن نیز درمان شود .از این نظر ،اگر کودک بیاموزد که نوشته ها را کوپی کند ،خواندن را نیز خواهد آموخت .در روش دیستار که ساختار پیشرفته ای دارد ،تأکید بر ترتیب و توالی ،تشخیص چپ و راست ،رابطه ی صدا با نماد است .در این راستا با استفاده از بازی هایی که با نشان دادن یک نماد انجام می شود ،به کودک مهارت های ترتیب و توالی آموخته می شود و برای آموزش رابطه های ترکیبی و تحلیلی صدا ها و کلمه ها ،تمرین های ترکیبی انجام می پذیرد .با استفاده از تفکیک سریع بگو به کودکان ترکیب حروف و واژهها آموزش داده می شود و در همین حال هجی کردن صداهای کلمه ها به کودکان آموخته می شود .در ادامه با بکار گیری برگه های مختلفی که در این مورد به او داده می شود،آنچه را که در موقعیت درمان آموخته در منزل تمرین می کنند . در طول برنامه کودک پیوسته به طور مثبتی مورد تشویق قرار می گیرد .

روش دیگر ،روش تأثیر عصبی است که توسط هلکمن معرفی شده است .در این شیوه نظامی است که درآن مربی و دانش آموز با صدای بلند ،همزمان ،با یک سرعت و به همراه هم ،مطلبی را می خوانند. کودک مبتلا به ناتوانی خواندن با فاصله اندکی جلوی معلم قرار می گیرد و هر دو به طور مشترک کتاب را به دست می گیرند . درحالی که هر دوی آنها مشغول به هم خوانی متن هستند،صدای مربی از فاصله  نزدیکی به گوش دانش آموز هدایت می شود .در این فرایند کودک می شود تا درعین خواندن کلمه ها انگشت خود را روی خط حرکت دهد و تلاش می شود تا در وقت مشخصی که برای خواندن اختصاص یافته ،صفحات بیشتری خوانده شو د .در این روش تحلیل کلمه ها و مهارت های درکی مورد تأکید قرار نمی گیرند.١

اختلال در ریاضیات

اگر توانایی کودک در ریاضیات از نمره های سایر آزمونهای پیشرفت تحصیلی و هوشی کلی او پایین تر باشد اختلال در ریاضیات پدید می آید.نام اختلال که اکالوکلیا ،سندرم گرستمن ،ناتوانی مادرزادی در حساب ،دیسکالو کولیا ،اختلال در حساب و سرانجام درDSM IIIR به عنوان یکی از اختلال های اختصاصی مربوط به رشد در نظر گرفته شد ه بود ،در چهارمین راهنمای تشخیصی و آماری اختلال های روانی (DSM IV)جزء اختلال های یادگیری طبقه بندی شده است و دربرگیرنده افرادی است که عملکردهای مربوط به مهارت های محاسبه ای شان به طور قابل توجهی پایین تراز ظرفیت هوشی و آموزشی آنهاست و این تأثیر به حدی است که اشکار در فعالیت های روزمره یا پیشرفت تحصیلی آنها تداخل می کند .

خصوصیات بالینی و تشخیصی

اختلال در ریاضیات به عنوان یکی از اختلال های مهم یادگیری ،نوعی ناتوانی در سازمان دهی مهارت هایی است نظیر یادگیری لغات مربوط به ریاضی و اعمال کلامی آن ،توانایی تشخیص و فهم نمادها در مرتبه اعداد (مهارتهای ادراکی )،انجام اعمال اصلی و دنبال کردن توالی اعمال اصلی (مهارتهای حسابی)و کپی صحیح رقم ها و مشاهده ای درست نمادهای عملیاتی (مهارتهای توجهی )است .   

کودکان مبتلا نشانه های رفتاری مختلفی دارند.آنها اعداد را به یاد نمی آورند،تشخیص نمی دهند،نظم و ترتیب نوشتاری مربوط به ریاضیات را نشان نمی دهند،در درک رابطه هایی نظیر بلند-کوتاه،بزرگ-کوچک،بیشتر-کمتر،بالا- پایین،شروع پایان،چپ- راست،قبل بعد،مشکل دارند.از درک تفاوت اشکال،کپی برداری،تشخیص ارتباط های موجود میان اندازها،فهم        مجموعه ها و مفاهیمی نظیر مساوی،از یا اشکال در درک معنای تناظر،شمردن یا ترتیب،به یاد سپاری اعداد،تداعی نماد با کمیت،پیوند دادن دیدن با شناسایی صوتی،عملیات محاسباتی و فهم اندازه ها ناتوان هستند.برای برخی کودکان مبتلا،استفاده از ساعت و گرفتن زمان یکی از دشوارترین مهارت های کمی است.١

هر چند کمبود مهارتهای مربوط به ریاضیات در انواع خاصی از این اختلال از همان سال های نخست مدرسه آشکار می شود،اکثر این کودکان را می توان در سال های دوم یا سوم دبستان تشخیص داد.مشخصات بالینی این اختلال با نقص کودک در دستیابی به مفاهیم اصلی اعداد ماند شمارش یا جمع،با توجه به انتظارات سنی و هوشی فرد آشکار می شود،که البته ممکن است به مدد حافظه و یادگیری تا پیچیده شدن اعمال ریاضی و مطرح شدن روابط خاص عددی،فضایی و انتزاعی تشخیص داده نشود.این اختلال اغلب با اختلال هایی همانند اختلال در خواندن و کلمه بندی نوشتاری،زبان،تلفظ،توجه،حافظه و مشکلات رفتاری نمود می یابد.

تشخیص و شناسایی مشکلات مربوط به ریاضیات به آسانی مشکلات مربوط به خواندن نیست.به ویژه این که در کودکان مبتلا به فلج مغزی و عقب ماندگی ذهنی این علایم نشانه های شایعی هستند. خصوصیات فرعی این اختلال شامل تأخیر در شاخص های رشد ،مشکلات آموزشی در زمینه های غیر از حساب و مشکلات و پیامد های رفتاری -هیجانی است که متعاقب پایین بودن این مهارت ها مشاهده می شود و خود به گسترش اختلال کمک می کند. ضعیف پنداری خویش ،افسردگی و ناکامی به عنوان پیامد این اختلال ممکن است منجر به تردید در ادامه  تحصیل ،گریز از مدرسه یا اختلال سلوکی شود .

از آنجایی که ماهیت نسبتا انتزاعی حساب و همچنین ماهیت انتزاعی سایر شاخه های ریاضی و یادگیری آن مستلزم برخورداری از توانایی های شناختی متفاوتی است ،در تشخیص گذاری کودکان مبتلا به این اختلال باید روشن کرد که آیا علایم مسأله ای یکتا هستند یا خصوصیتی توأم با دیگر اختلال ها به شمار می آیند . تشخیص قطعی این اختلال تنها پس از اجرای آزمون های استاندارد شده و کسب نمراتی که به طور قابل ملاحظه ای کمتر از انتظار و پایین تر از       توانش های هوشی و سطح آموزش کودک هستند امکان پذیر است . در جدول زیر ملاک های تشخیصی اختلال ریاضیات ارایه شده است .

جدول2:ملاک های تشخیصی اختلال ریاضی١

الف:مهارت های ریاضی بر اساس آزمون استاندارد شده فردی به طور قابل توجهی پایین تر از سطح مورد انتظار،هوش اندازه گیری شده و آموزش متناسب با سن است.

ب:اختلال در ملاک "الف آشکارا در پیشرفت تحصیلی یا فعالیت های روزانه زندگی که مستلزم توانایی های ریاضی است،تداخل کند.

پ:اگر نقص حسی وجود داشته باشد ،اختلال ریاضیات در زمره مشکلاتی قرار می گیرد که معمولا با این اختلال همراه اند.

همه گیر شناسی

به طور تقریبی شیوع این اختلال را  ١٠درصد تخمین می زنند .اطلاعات مختلف نشان می دهند که کودکان مبتلا به این اختلال ،به دیگر اختلال های یاد گیری نیز مبتلا هستند . آمار خارج از کشور نشان می دهند که این اختلال در دخترها بیش از پسرها به چشم می خورد .بر اساس آمار وزارت آموزش وپرورش 3/5درصد دخترها و3/6درصد پسرها در دوره  ابتدایی ، 4/6درصد دخترها و4/3درصد پسرها در دوره  راهنمایی به این اختلال مبتلا هستند.٢

سبب شنا سی

از آنجایی که بسیاری از کاستی های عصبی با تداخل در اعمال ریاضی نمود می یابند، یکی از فرضیه های اولیه در مورد سبب شناسی این اختلال ،نقص عصبی در نیمکره  راست مغز به خصوص در قطعه ی پس سری را مطرح کرده است که مسئول پردازش مهارت های فضایی ، بینایی و انجام مهارت های ریاضی است.

مطالعاتی که روی دو قلو های یک تخمکی به عمل آمده است با ارایه همبستگی های بالا ، امکان وجود نوعی آمادگی ژنتیکی قبلی در این اختلال را مطرح می سازد در واقع، در کنار موارد گفته شده  فقدان آمادگی های لازم برای آموزش مهارت های ریاضی ، آموزش ناصحیح یا ضعیف به همراه استفاده نادرست از مواد  آموزشی، بی تجربگی ، و آموزش بد بین معلمان و مربیان این معلمان اصرار نا بجای خانواده ها در یاد گیری مهارت ها و حقایق ، بدون توجه به درک مفاهیم و فرایند ها ، و پیامد ناکامی های کودکان می توانند در ایجاد زمینه و شرایط ابتلا به این اختلال در ریاضیات مؤثر باشند. نظریه های اخیر نیز درمورد سبب شناسی این اختلال یک سو گیری چند عاملی دارند و متغیرهای گوناگون اجتماعی ، عاطفی ، شناختی، ژنتیکی، و موقعیتی را به درجه ها و ترکیب های مختلف باعث پیدایش اختلال در ریاضیات می دانند.١

درمان

درمان این کودکان نیز درمان کمک آموزشی است.هارینگ و بیتمن(1977)معتقدند که آموزش صحیح هر کودک مبتلا به سه عامل بستگی دارد.این سه عامل عبارتند از:1-آموزش مستقیم و کافی برای یادگیری هر عمل،2-زمان کافی برای تمرین .تسلط بر آن عمل،3-تشویق کافی برای رشد و حفظ آن مورد نظر.در این راستا می توان از ابزار و شیوه های مختلفی می توان استفاده کرد تا ضمن کمک به مفهوم سازی و تشخیص فرایند عملکرد های ریاضی،در حل مسأله و تشخیص چپ و راست مؤثر باشند.١

روش دیستار(انگلمن و دیگران،1972)نیز شیوه ای برای کمک به درک مفاهیم اولیه حساب و مهارت های لازم برای حل مسأله و تفکیر درباره آنهاست.این روش دربرگیرنده بخش های مختلف است به نحوی که توسعه هر مهارت به به مهارت بعدی منتقل می شود.به عنوان مثال شمارش،شناسایی نماد،معانی علایم،جمع و تفریق در نظر بگیرد،هر یک از موارد گفته شده در توسعه خودش می تواند به مهارت های بعدی منتهی وبا آن همراه گردد.٢

با توجه به این که سرسری گرفتن مشکلات این کودکان می تواند موجب پدیدایی مشکلات تحصیلی مکرر،خود پنداری ضعیف،افسردگی،محرومیت،انزجار از مدرسه و مدرسه گریزی شود.بهتر است بی درنگ به کمک این کودکان بشتابیم.آموزش فردی و گروهی می تواند همراه با آموزش های جبرانی،پیشرفت درمان در افراد مبتلا را افزایش دهد.آموزش برنامه ای و افزایش توجه و عملکرد های فکری و حسی نیز در درمان این اختلال مفیداند.

اختلال کلمه بندی نوشتاری

مدت ها فکر می کردند که ناتوانی در نوشتن بدون ناتوانی در خواندن امکان ندارد تا اینکه معلوم شد اختلال کلمه بندی نوشتاری به تنهایی نیز می تواند پیدا کند.راهنمای تشخیص آماری اختلال های روانی  در سومین چاپ تجدید نظر شده خود(DSM IIIR)این اختلال را تحت عنوان اختلال در نگرش بیانی در گروه اختلال های اختصاصی مربوط به رشد در زیر گروه مهارت های آموزشی قرار داده بود. نوشتن با چند مهارت بسیار مشخص،از جمله توانایی نگهداری موضوع در ذهن،تنظیم موضوع به صورت کلمه ها،ترسیم گرافیکی شکل هر حرف و کلمه،به کار گیری صحیح ابزار نوشتن،به کار گیری سر و کار دارد(لرنر،1976).در سلسله مراتب توانایی های زبان،کلمه بندی نوشتاری بعد از سایر اشکال زبان فرا گرفته می شود.

براساس DSM IVدر این اختلال مهارت های نوشتاری با در نظر گرفتن هوشبهربا آموزش ،پایین تر از حد مورد انتظار و شد ت اختلال به حدی است که آشکارا در فعالیت های روزمره و پیشرفت تحصیلی تداخل می کند .١

خصوصیات بالینی و تشخیصی

کودکان مبتلا به این اختلال پس از ورود به دبستان،چون کلمه بندی نوشتاری مهارتی است که پس از زبان و خواندن گرفته می شود و مورد تسلط قرار می گیرد ،خیلی زود مسائلی در هجی کردن کلمات و کلمه بندی افکار خود طبق موازین دستور ی نشان می دهند . نوشتار ها حاوی تعداد زیادی اشتباه دستوری و ضعف در ساختن بندها (پاراگراف ها )است ؛مثلا ،علی رغم یادآوری های مکرر همیشه فراموش می کنند که در پایان جمله نقطه بگذارند .جملات شفاهی و کتبی کودکان مبتلا ،با بالا تر رفتن سن ابتدایی تر شده و در آنها کلمه های انتخابی اشتباه و نامناسب ،بندها آشفته و فاقد توالی و تداوم مناسب بوده به کاهش شدیدی در توانایی هجی کردن درست کلمات به وجود می آید .

کودکان مبتلا به این اختلال مبتلا در دراز مدت ،احساس مستمر بی کفایتی ،حقارت ،جدایی و         بی گناهی پیدا می کنند نسبت به رفتن به مدرسه و انجام تکالیف کتبی بی میل بوده ،ضمن نشان دادن عملکرد تحصیلی ضعیف در سایر مهارت های تحصیلی ، نسبت به مدرسه بی علاقه می شوند و فرار از مدرسه و اختلال سلوک نشان می دهند .به دلیل احساس بی کفایتی و شکست در تحصیل دچار خشم و ناامیدی شده یا به علت احساس فزاینده جدایی ،بیگانگی و درماندگی دچار افسردگی مزمن می شوند و در بزرگ سالی مشاغلی انتخاب می کنند که حداقل مهارت های مربوط به نگارش را نیاز داشته باشند .مثل کاسبی ،سرایه داری و کارهای دیگر.

این اختلال در حدود 7تا10سالگی با عملکرد ضعیف و مستمر در نگارش متنهای نوشتاری مشخص می شود که ناشی از نارسایی های حسی یا عصبی نیست و با ظرفیت هوشی و آموزشی فرد نا متناسب است (جدول زیر ).

وجود یک اختلال عمده همانند اختلال فراگیری مربوط به رشد یا عقب ماندگی ذهنی تشخیص این اختلال را منتفی می سازد .همچنین باید اختلال هایی نظیر اختلال های ارتباطی ،اختلال خواندن نارسای شنوایی و بینایی را از این اختلال تمیز داد .

جدول3:ملاک های تشخیصی اختلال کلمه بندی نوشتاری١

الف:مهارت های نوشتاری بر اساس آزمون های استاندارد شده فردی( یا ارزیابی مهارت های نوشتاری) به طور قابل توجهی پایین تر از سطح مورد انتظار،هوشبهر و آموزش متناسب با سن است.

ب:اختلال در ملاک " الف آشکارا در پیشرفت تحصیلی یا فعالیت های روزمره زندگی که مستلزم نوشتار است تداخل کند( برای مثال،نوشتن صحیح جمله ها از نظر دستوری و پاراگراف های درست و صحیح).

ج:اگر نقص حسی وجود داشته باشد مشکلات مهارت های نوشتاری به مشکلات همراه با آن افزوده می شود.

همه گیر شناسی

هرچند شیوع این اختلال و نسبت آن در دوجنس معلوم نیست ،تخمین زده می شود 3تا10درصد کودکان در سن مدرسه به این اختلال مبتلا باشند .براساس آمار وزارت آموزش و پرورش 2/9درصد پسران و 1/1درصد دختران در دوره راهنمایی به این اختلال مبتلا هستند .١

سبب شناسی

اختلال کلمه بندی نوشتاری از تاثیر آمیخته یک یا چند عامل از عوامل زیر ناشی می شود :

اختلال زبان بیانی و پذیرا و اختلال درخواهند .از این نظر احتمال وجود  نقص های عصبی و شناختی یا اختلال کارکردی در یکی از زمینه های مرکزی پردازش اطلاعات مطرح می شود .استعداد ارثی این اختلال نیز براساس یافته های تجربی قابل تعمیق است .

خصوصیات سرشتی نیز ممکن است در پیدایی این اختلال به خصوص در افرادی که میدان توجه کوتاه و پریشانی حواس دارند را با مؤثر باشند .

درمان

مداخله آموزشی در شرایط فعلی ،بهترین درمان برای اختلال کلمه بندی نوشتاری است درمان این اختلال همانند روان درمانی مستلزم رابطه ی خوب مراجع  درمانگران است .در این شرایط موفقیت یا شکست در حفظ انگیزش بیمار تأثیر عمده ای در نتایج درمانی در از مدت دارد .در این اختلال نیز همانند دیگر اختلال های یادگیری اگر علایم رفتاری و هیجانی پدید آمده باشد باید با به کار بندی درمانی متناسب و مشاوره با والدین کمک به فرد مبتلا شتافت .

هدف اکثر درمان ها ،اصلاح کاستی های مورد مشاهده در کلمه بندی نوشتاری است .به همین خاطر ،اکثر برنامه های درمانی در این زمینه فرایند نوشتن را به گام های کوچک تقسیم کرد ه و برای هر سطح تمرین هایی را تدارک می بینند .در درمان اختلال کلمه بندی نوشتاری تمرین کافی ضرورت بسیار دارد .چنین درمانی به جای تصحیح متون دانش آموز مبتلا به صورت مکانیکی بر رشد و تحول کلمه بندی نوشتار ی متمرکز می شوند و شرایطی پدید می آورند که این نظرها به روشنی دره نویسنده نقش بندد و به درستی برروی کاغذ آماده نفهمیده شوند.

اختلال های رفتار گسیخته و کمبود توجه

اختلال رفتاری کمبود توجه،که برای اولین بار درDSM IV مطرح شده ،شامل سه اختلال اصلی در دوران کودکی و نوجوانی تحت عنوان اختلال سلوک،پیش فعالی ،کمبود توجه و بی اعتنایی مقابله ای ،می شد.ویژگی مشترک این اختلال ها این بود که هر سه مخرب بودند،و بیش از این که برای فردی که رفتار ناسازگارانه نشان می دهد ،آزارنده باشند،برای دیگران آزارنده بودند.

این اختلال در DSM IV با عنوان اختلال های کمبود توجه و رفتار گسیخته نام گذاری شده است،و شامل سه اختلال اصلی تحت عنوان1-اختلال پیش فعالی کمبود/ توجه،2-اختلال سلوک،3-اختلال بی اعتنایی مقابله ای است١.

اختلال پیش فعالی/کمبود توجه

اختلال پیش فعالی همراه با کمبود توجه از جمله اختلال هایی است که مدتی نسبتا طولانی از توصیف آن می گذرد.در سال 1845 پزشکی آلمانی به نام هنریخ هافمن در قطعه شعری طنز آمیز نوجوانی را به نام فیلیپ بی قرار توصیف کرد،و از این رو،اختلال پیش فعالی به نام بیماری هافمن معروف شد.در طی سال های 1900تا 1910 کودکان پیش فعال،سرکش و تکانشی را که بسیاری از آنها دچار صدمات عصب شناختی بودند،تحت عنوان سندرم پیش فعالی معرفی می کردند. این اختلال تاکنون با نام های مختلفی معرفی شده است که از آن جمله می توان نام هایی  چون آسیب خفیف مغزی،بد کاری خفیف مغزی،واکنش پیش فعالی دوران کودکی،و سندرم پیش فعالی را اسم برد١.همان گونه که مشاهده می کنید تمرکز بر روی فعالیت حرکتی این کودکان باعث شد که از عنوان اختلال پیش فعالی برا این اختلال مد نظر قرار گرفت.به همین خاطر،عنوان " بیش فعالی" جای خود را به کمبود توجه/پیش فعال(ADHD)داد و توسط انجمن روان پزشکی آمریکا در DSM IIIR و DSM IV به کار گرفته شد.

مشخصات بالینی و تشخیصی

این کودکان در مدرسه معمولاً از دستورها اطاعت نمی کنند و بیشتر وقت معلمان خود را معطوف به خود می کنند،در خانه از خواست های والدین پیروی نکرده،عملکردی تکانشی دارند و از لحاظ هیجانی نا استوار،تحریک پذیر و خشن هستند.این تکانشی بودن  تا بزرگسالی  نیز باقی می ماند و آنها را ناتوان می سازد،با همسالان غریبه اند و از آنجایی که با والدین ،خواهران و     برادران شان مشکل دارند،بعدها دچار تنهایی اجتماعی می شوند.بیماری اصلی این اختلال،الگوی پایداری کمبود توجه ،پیش فعالی و تکانشی است که که در مقایسه با همسالان شدیدتر  و    مکرر تر است.اگر چه بسیاری از افراد مبتلا بعد از این که نشانگان اختلال را برای چندین سال نشان دادند،تشخیص داده می شوند،اما در افراد مبتلا برخی نشانه های بی توجهی یا پیش فعالی-تکانشوری را می توان قبل از 8 سالگی مشخص کرد.بیشتر کودکانی که بعدها تشخیص ADHD می گیرند از سه سالگی مشکلات قابل ملاحظه ای را در زمینه پیش فعالی ،نافرمانی و فراخنای کوتاه توجه از خود نشان می دهند١.

در اولین سال تحصیلی بیش از90 درصد این کودکان به وسیله والدین یا معلمان مشکل دار تشخیص داده می شوند.در اواسط تا اواخر 6تا11 مشکلات بارزی  در زمینه فراخنای توجه ،نافرمانی فعالیت های حرکتی زیاد و روابط  ضعیف با همسالان بروز می دهند.در ادامه همین سال ها ،عقب ماندگی تحصیلی مزمن،ناتوانی خاص یادگیری ،دروغگویی،رفتار گسیخته و عزت نفس پایین به تابلوی بالینی آنها افزوده می شود.کودکانی که پرخاشگری یا مشکلات ارتباطی نشان نمی دهند مشکلاتی مانند بی توجهی نشان می دهند که به عملکرد ضعیف در مدرسه منجر می شود. آنهایی که در این رابطه مشکل دارند ضمن عملکرد ضعیف درسی در معرض ناسازگاری های  قابل ملاحظه دیگر قرار می گیرند قراینی از سوء مصرف الکل،قرار گرفتن در معرض تصادف با اتومبیل، اخراج از مدرسه،عزت نفس و مقبولیت اجتماعی پایین در دوره نوجوانی برای این کودکان دارد.

بی توجهی در افراد مبتلا ممکن است در محیط شغلی یا اجتماعی در توجه به جزئیات یا بی دقتی در کارها و تکالیف نمود یابد ،عملکرد این افراد اغلب ناگهانی و بدون دقت و فکر کافی است ،تمرکز و توجه پایدار نیست یا بسیار مشکل است .اغلب به نظر می رسد که این افراد حواسشان جای دیگری است .یا گوش نمی دهند ،انگار آنچه را که گفته شده ،نشنیده اند .پیوسته از یک فعالیت ناتمام به کار دیگر می پردازند بدون این که هیچ یک را به سرانجام برسانند ،در کامل کردن تکالیف مدرسه یا خانه شکست می خورند و نمی توانند درخواسته ها و راهنمایی ها را درمورد ترتیب عملکرد ی خاص  دنبال کنند .برای افراد  مبتلا کارهایی که نیازمند سازماندهی یا کوشش ذهنی مداوم است نامطلوب و تنفر زا محسوب می شود ،در نتیجه  از فعالیت های که نیازمند کاربرد نظم مداوم و کوشش ذهنی و تقاضای سازمانی یا تمرکز حواس است،اجتناب کرده یا بدشان می آید .کارهای این مبتلایان بدون سازماندهی و پراکنده است ،مواد لازم برای انجام کارها و تکالیفشان پراکنده،مفقود یا به دلیل بی توجهی در استفاده ،صدمه دیده است.حواسشان به راحتی توسط محرک های نا آشکار منحرف می شود و در نتیجه هر صدمه یا محرک بی اهمیتی کار و فعالیت آنها را قطع می کند.این کودکان در اغلب فعالیتهای روزانه شان فراموش کار هستند و بی توجهی آنها در موقعیت های اجتماعی ،معمولا به صورت قطع حرف دیگران ،گوش نداند به آنها ،بی توجهی به ادامه مکالمات آنها ،عدم پی گیری جزئیات و رعایت قوانین بازی یا فعالیت ها ،نمود می یابد .

کودکان مبتلا ی تکانشی ،اختلال خود را به صورت بی تابی ،مشکل در پاسخ های تأخیر یافته ، و ارایه  پاسخ قبل از کامل شدن سوال آشکار می کند .این مبتلایان در رعایت نوبت مشکل داشته و مرتبا وسط حرف و کارهای دیگران می پرند یا در زمان نا مناسب وارد صحبت می شوند ،اشیا را از دیگران می قاپند و به چیزهایی دست می زنند که اجازه دست زدن به آنها را ندارند،مبتلایان تکانشیور ممکن است به علت مسائلی چون ،برخورد با مردم ،گرفتن ماهی تابه داغ ،درگیر شدن با فعالیت های بالقوه خطرناک بدون در نظر گرفتن پیامدهای آن و همانند آن ،حادثه آفرین شوند .

تظاهرات رفتاری این اختلال درخانه ،مدرسه یا موقعیت های اجتماعی ظاهر می شود و معمولا نمود نشانگان اختلال در تمامی این زمینه ها با یک شدن و تداوم اتفاق نمی افتد و به نظر می رسد نشان ها در موقعیت های گروهی یا در موقعیت ها ی دریافت مکرر پاداش برای رفتار مناسب تشدید می شود .

همه گیر شناسی

به نظر می رسد این اختلال در 3تا 5 درصد کودکان در سنین مدرسه رواج داشته باشد.پژوهش ها حاکی از آن اند که پسران بیشتر از دختران ( 3به1) به این اختلال مبتلا می شوند و همچنین این اختلال در زایمان های اول به شرط پسر بودن نوزاد و خانواده هایی که والدین آنها دچار اختلال سوء مصرف الکل،اختلال ضد اجتماعی ،پیش فعالی و اختلال تبدیلی هستند،شایعتر است.آن دسته از کودکانی که والدینشان اختلال روانی مانند شخصیت ضد اجتماعی،الکسیم، یا هیستری ندارند،مشکلات سلوکی نیز نشان نمی دهند،اما آنهایی که والدینشان این اختلال ها را دارند درجه های مختلفی از اختلال سلوک را نشان می دهند ( اگوست و استوارت ،1983). این یافته به وسیله تیلور وهمکاران (1986) و لهی وهمکاران تأیید شده است . سیر ADHD در کودکان آشکار نیست و توسط عوامل متعددی نظیر هوش ، پرخاشگری ،رفتار مقابله ای ،میزان مقبولیت،ثبات هیجانی و ضعف روانی والدین تحت تأثیر قرار می گیرد .١

سبب شناسی

  در مورد سبب این اختلال جنبه های متعددی از نظر وراثت ،عوامل مربوط به هنگام تولد،عوامل عصب شناختی،عوامل نوروفیزیولوژیایی ،حساسیت غذایی،متغیر های محیطی مطرح شده است که به توضیح مختصر آنها می پردازیم :

وراثت: به نظر می رسد ADHD در خانواده افراد مبتلا ، درجه شیوع بالایی داشته باشد یافته هایی پژوهشی نیز نشان می دهد که وراثت می تواند در ADHD مؤثر باشد، اما این یافته ها در مطالعات دیگر در زمینه  دوقلوهای یک تخمکی از نظر روش شناختی اشکالاتی دارند که مانع از هر گونه اظهار قطعی در این زمینه می شود .بارکلی پس از مرور ادبیات مربوط به سبب شناسی این اختلال نتیجه گرفته است که در این اختلال نیز پای آمادگی زیست شناسی در میان است که نوعی نقص در مسیر مشترک و نهایی دستگاه عصبی تولید می کند.

عوامل مربوط به هنگام تولد : یافته هایی وجود دارند که ادعا می کنند برخی از مبتلایان ممکن است آسیب های مغزی خفیف دیده باشند که احتمالا ناشی از شرایط زایمان ،در گردش خون ، مسمومیت،تب ،ضربه یا عفونت است .

در مقابل ،پژوهش هایی هم وجود دارند که هیچ رابطه ای را میان عوامل پیش از تولد،هنگام تولد و بلافاصله بعد از تولد نشان نمی دهند.

  عوامل عصب شناختی :بسیاری از انتقال دهنده های عصبی می توانند در ایجاد نشانه های این اختلال مؤثر باشند .از زمانی که اعلام شد یک ناهماهنگی زیست شیمیایی ( که در برگیرنده انتقال عصبی در پا مین وسروتونین است ) عامل سبب شناختی بیش فعالی ،تحقیقات مختلفی در این زمینه انجام گرفته است.موفقیت استفاده از داروهای محرک ( ریتالین ) ،در درمان این اختلال از ناهماهنگی برخی از انتقال دهنده های عصبی نظیردوپامین ،نوراپی نفرین و سرو تونین حمایت می کند ؛ زامتکین وراپویورت ( 1986) نشان داده اند که انتقال دهنده های عصبی در رفتار ، تمرکز حواس ، و تکانش گری دخالت دارند اما تا به حال هیچ انتقال دهنده عصبی در افزایش میزان بیش فعالی / کمبود توجه ، مؤثر شناخته نشده است و پیشنهاد های مختلف نیز چندان مورد تأیید نیستند .

عوامل نوروفیزیولوژیایی:مغز در زمان تولد به رسش کامل نرسیده است و برای رسید به رسش کافی جهش های رشدی عمده ای را در 3تا 10 هفتگی،2 تا 4 ماهگی، 6تا 8 سالگی و 6تا 14 سالگی پشت سر می گذارند.برخی از فرضیه های زیست شناختیADHD با تأکید بر این مسأله تأخیر در رشد و رسش مغز زا مطرح ساخته و پژوهش هایی را نیز در این زمینه سازمان داده اند؛اما هنوز هیچ یافته محکمی ( حداقل از نظر موج نگاری مغز) در تأیید کامل ادعاهای فوق ارایه شده است.

حساسیت غذایی:فرضیه آلرژی توسط فاین گولد( 1975) مطرح شد است.از نظر او استفاده از غذاهای حاوی رنگ ها و طعم های مصنوعی،مواد نگهدارنده،و خوراکی هایی که به طور طبیعی اسید سالیسلیک تولید می کنند،( همانند زرد آلو،آلو گوجه فرنگی،و خیار) با بیش فعالی پیوند دارد.این ادعا با توجه به یافته های متعدد،بررسی های جدید را می طلبد.

متغیرهای محیطی:در علت یابیADHD نقش برخی از عوامل مسمومیت زا نظیر سرب و برخی از اشعه های مؤثر نظیر اشعهXمورد بررسی قرار گرفته و فرضیه هایی دال بر مؤثر بودن این عوامل در ایجادADHD ارایه شده است.تأثیر سرب در بسیاری از اختلال ها نظیر هوش،زبان،توجه و همانند آنها به اثبات رسیده و معلوم شده است که مثلا تماس بدن با سرب می تواند موجب بیهوشی،حمله،عقب ماندگی ذهنی و حتی مرگ شود.مؤثر بودن فرضیه در ایجاد بیش فعالی/کمبود توجه،با توجه به این که چنین پژوهش هایی پس رویدادی هستند و عوامل مختلفی جهت ارایه یک یافته بی نقص باید در آن کنترل شوند،هر چند غیر قابل رد نیست،اما نیاز به بررسی موشکافانه ای دارد.از آنجایی که ADHD کودکان طبقه های پایین اجتماعی شیوع بیشتری دارد،این امر را با وضعیت اقتصادی و خانوادگی مرتبط دانسته اند؛ولی میزان بالای شیوع،در میان طبقه های پایین می تواند ناشی از حجم بالای آسیب های زیستی یا از هم پاشیدگی و بی سازمانی خانواده باشد. به هر حال،محیط های پرورش گاهی،حوادث استرس زا،جدایی والدین ،اضطراب،خلق و خو،عضویت در برخی ار گروه های اجتماعی و تمایل به همانند سازی آنها،یادگیری کودک ،پیامدها و الزامات محیطی و همچنین قدرت محیط در برجسته کردن و نگهداری رفتار ها را نباید در زمینه شناسی اختلال بیش فعالی/ کمبود توجه،از نظر دور داشت.

  درمان

این اختلال ممکن است تا جوانی و حتی بعد از آن نشانگان  رفتاری خود را به عناوین مختلف،معمولا بهبودی قبل از 12 سالگی بسیار نادر است و اگر دیده شود در بین 12تا20 سالگی رخ می دهد و در طول ابتلا ،فرد نیست به اختلال شخصیت ضد اجتماعی و دیگر اختلال های شخصیت و اختلال های خلقی آسیب پذیر است.تقریبا 25 درصد این مبتلایان در نوجوانی بزهکار هستند و در بزرگسالی اختلال شخصیت ضد اجتماعی پیدا می کنند.

  در حاضر تاکیدی که بر روی بیش فعالی یا بی قراری حرکتی این کودکان می شود.تا حدودی تغییر کرده است .چرا که یافته های پژوهشی حاکی از آن هستند که تعارض این کودکان با محیط اجتماعی علت ارجاع این کودکان به درمان و عامل اصلی سازگاری ضعیف کودکان مبتلا در دراز مدت مشکلات مربوط به توجه ،شناخت و رفتار آنهاست ،

همان گونه تشخیص این اختلال مستلزم توجه دقیق و تشخیص افتراقی ،ارزیابی روانشناختی و مشکلات یادگیری است ،طرح درمان مستلزم توجه کامل به عوامل خانوادگی ،آموزشی و اجتماعی است .پدر و مادر برای برقراری انتظارات معقول و تأمین فرصت و امکانات لازم جهت کسب تجارب مثبت کود کشان که تقویت کننده احترام به نفس غالبا آسیب دیده اوست ،احتیاج به راهنمایی دارند .

دارو درمانی :هرچند تا 20درصد این کودکان با داروهای محرک بهبود نمی یابند ،دارو ها ی محرک در درمانADHD ،به مقدار زیادی مورد استفاده قرار می گیرند.تأثیر کوتاه مدت داروهای محرک و لزوم مصرف آنها در مدرسه و مسیر بازگشت به خانه،مصرف آنها را با مشکلات متعددی رو به رو ساخته است.به علاوه ،بی خوابی، خلق ملامت بار و کندی در پیشرفت رشد و وزن،توأم با بی اشتهایی،تهوع و سردرد وحتی توهّمات حسی از یک طرف و نگرانی سوء مصرف دارو در درمان نوجوانان مبتلا به این اختلال،تلاش های جدید طلب می کند.

شگفت آور این که هر چند داروهای محرک هستند دکسترو آمفتامین،منیل فنیدیت،و             منیزم پمو لین به عنوان داروهای تکمیلی توأم با رفتار درمانی توصیه می شود،روان پزشکان هنگام استفاده از این داروها،اقدامات درمانی لازم دیگر را کنار می گذارند.

در متن های رفتاری: پژوهش های مختلف نشان می دهد که درمان رفتاری کودکان مبتلا به این اختلال،درمانی موفق بوده است.این رویکرد با پرداختن به رویداد های محیطی، تعارض های فرد مبتلا با محیط را کاهش می دهد و به درمان آنها می پردازد،تقویت مثبت رفتارهای عادی توسط معلمان و والدین به همراه بی توجهی و تند مزاجی ها و پرخاش جویی های  کودک و تمهیدات رفتاری- شناختی موفق ترین در درمان این اختلال می باشد.

برای یک مداخله خوب روان شناختی،والدین و حتی معلمان کودک را گام به گام آموزش دهید ابتدا با تعریف، تاریخچه،همه گیرشناسی،سبب شناسی و درمان ADHD آشنا گردید.بعد به آنها بفهمانید که هر چند ویژگی ها و عوامل درونی خطر مشکلات رفتاری را افزایش می دهد. اما این تعاملات والدین و اطرافیان با کودک است که رفتار کودک را رقم می زند.با درک این موضوع توسط والدین و معلمان ،لزوم اصلاح رفتارها در پاسخ به رفتار کودکانشان و اصول کلی کنترل رفتار را به آنها آموزش دهید.سپس چگونگی ایجاد توجه و افزایش آن به کودک را به آنها بیاموز ید تا بدانند که چگونه کودک را به رفتارهای مثبت سوق دهند.آنها را با انواع زمان و اشکال دستوری که باعث افزایش یا کاهش فرمانبرداری کودک می شود آشنا سازید و سرانجام یک نظام ژ تونی در خانه و مدرسه را در مقابل کارهای روزانه و مناسب کودک کاربندی کنید.

اختلال سلوک

کودکان و نوجوانان در مسیر رشد طبیعی خود ممکن است رفتارهایی از خود نشان دهند که به عنوان رفتار آزاردهنده دیگران تلقی می شود.مانند دعوا کردن،دروغگویی،دزدی،تخریب اموال؛نافرمانی و نظایر آنها.اما این رفتار که در مسیر رشد بهنجار کودک شیوع یابند.فقط از زمانی از نظر شدت،تداوم یا فراوانی با بروز عادی آنها رفتار متفاوت شدند به عنوان اختلال مطرح می کردند.پرخاشگری در کودکان پیش دبستانی از نظر رشدی،طبیعی و معمولا زود گذر است.در بررسی این وضعیت می بینیم که رفتارهای پرخاشگرانه وسیله ای از زدن،قاپیدن و... بین 2تا4 سالکی افزایش و در سال های اولیه مدرسه به طرز چشمگیری کاهش می یابد( هارتوپ،1974).حتی به نظر می رسد که برخی از انواع پرخاشگری در سال های پیش دبستانی تظاهرات علاقه اجتماعی هستند نه قصد خصمانه،چنان که والدروپ و هالورسون( 1972 )رابطه بین پرخاشگری و رفتارهای پیوند  جویانه  را در کودکان 2/5 به دست آوردند.افزون بر این نشان داده شده است که پرخاشگری و و رفتار پیوند جویانه در سال های پیش از دبستان. شاخص های شایستگی اجتماعی در 7 سالگی را پیش بینی می کند(میتولز،1972).به این ترتیب ویژگی اصلی این گونه رفتارها به عنوان رفتارهای نا بهنجار ،تأکید و شدت (رفتارهایی مانند ایجاد حریق عمدی )،تداوم ( تکراری و مزمن بودن ان )و فراوانی ( وقوع مجموعه ای از نشانه ها به صورت همگام با یکدیگر )است،به گونه ای که در طی ان الگوی تکراری و مداومی از تجاوز به حقوق اولیه دیگران یا سرپیچی و عدول از معیارها و ضوابط اجتماعی متناسب با سن پدید آید .فهرست بلندی از این الگوها را می توان فراهم کرد از قبیل تجاوز جنسی ،غارت،تهدید،ضرب و شتم ،فرار از مدرسه،نزاع جویی مزمن و مداوم.چنین رفتارهایی را می توان براساس شدت علایم مشاهده شده در سه گروه خفیف ،متوسط و شدید مورد ارزیابی قرار داد. در نوع خفیف مسائل سلوکی اندک بوده و ضرر و زیان کمی دارد،مانند دروغ گفتن ،پرسه زنی ،بدون اجازه از منزل بیرون رفتن و ...)،در نوع شدیدتر برخلاف نوع خفیف ،مسائل سلوکی صدمات و آسیب های شدید و قابل ملاحظه ای به دیگران وارد می سازد(مانند ارتباط جنسی با اعمال زور ،بی رحمی ،استفاده از اسلحه ،دزدی در حین مواجهه با قربانی ،شکستن و داخل شدن و ...)،در نوع متوسط مسائل سلوکی حد فاصل خفیف و شدید نمود پیدا می کند (مانند دزدی بدون مواجهه شدن با قربانی ،ویرانگری و ...).١      

خصوصیات بالینی و تشخیصی

اختلال سلوکی ،اختلال مداوم است که اثر آن بعد از نیز باقی  می ماند،کله شقّّی ،خشونت جسمی یا کلامی،رفتار بی رحمانه،دشمنی،خراب کاری،گستاخی،بی اعتنایی،منفی گرایی ،کج خلقی،ویرانگری،نفاق افکنی،منفی بافی،تند مزاجی،سلطه جویی،مسئولیت ناپذیری،انکار خطا،خودخواهی ،دیگر آزاری،دروغگویی مستمر،فرار مکرر از خانه و ولگردی،رفتارهای بی مهار جنسی،استعمال دخانیات و مواد مخدر،مصرف مشروبات الکلی،نزاع جویی و همانند آنها از نشانگان بارز این اختلال است که با ترکیب های متفاوت ،ولی پیوسته و توأم با احساس عزت نفس پایین نمود می یابند.این کودکان معمولا در صدد پنهان سازی رفتار های ضد اجتماعی خود بر نمی آیند و نیست به احساسات ،امیال و رفاه دیگران اهمیتی قایل نیست ،به نظر می رسد رفتارهای این افراد معمولا معطوف به هدف مشخصی نیست و لذت یا امتیازی نیز برای آنها به وجود نمی آورد . هرچند که ادامه این گونه رفتارها و عقب نشینی های احتمالی افراد و پیامدهای تقویت کننده ،ممکن است میزان و شدت بروز اختلالات سلوکی را افزایش دهد .

ُُُُُُُُُُُُُُُُُُُُُُُُُُُُُُُاین افراد ممکن است رفتارهای بی پروا توأم با تهدید و ترساندن از خودشان دهند . پیوسته در پی نزاع می باشند ،از وسایل بالقوه خطرناک مانند تیغ موکت بر،چاقو،اسلحه ،شیشه شکسته و پنجه بوکس  استفاده کنند ؛ حیوانات را آزار دهند ،اخاذی کنند . خشونت های فیزیکی آنها ممکن است به تجاوز جنسی ،حمله به مقدسات یا به ندرت به قتل منجر شود. تخریب اموال دیگران به انحای مختلف از شاخص های این اختلال است که به صورت های مختلف مانند ایجاد آتش سوزی عمدی ،شکستن شیشه ماشین ها، خط کشیدن روی بدنه ماشین ها ،خراب کردن وسایل همگانی (صندلی اتوبوس ،تلفن و ...) ظاهر می شود . والدین این کودکان آنها را بی رحم در مقابل قربانیان ،نا فرمان ،ستمکار ،خرابکار و گاهی دوست داشتنی و عاشق والدین خود می دانند (وبستر -استراتون و هربرت ،1994)که دوره های تکراری پرخاشگریشان به طرد و تمسخر آنها توسط همسالان و خانواده می انجاند و همین موضوع خشم آنها را دامن می زند و فاصله ی پدر و مادر را از آنها بیشتر می کند .

نشانه های رفتاری اختلال سلوک در چهار محور پرخاشگری نسبت به مردم و حیوانات ،تخریب اموال ،حقه بازی و دزدی و نقص جدی مقررات قابل طبقه بندی است .

همان گونه که در جدول بال مشاهده می کنید درDSM IV دو نوع اختلال سلوک،حداقل یک ویژگی مطرح،قبل از 10 سالگی باید رخ دهد. افراد مبتلا به این اختلال،معمولا مذکر هستند،مکر را پرخاشگری های فیزیکی و ارتباط آشفته با همسالان دارند،ممکن است در دوران اولیه کودکی ،مبتلا به اختلال بی اعتنایی مقابله ای باشند،و معمولا اختلال آنها به اختلال شخصیت ضد اجتماعی گسترش می یابد.

شروع در دوران نوجوانی :این گروه به وسیله ی عدم وجود هرگونه ملاک مشخص اختلال سلوک در قبل از 10سالگی تعریف می شود .مبتلایان این نوع سلوک در مقایسه با نوع اول رفتار پرخاشگرانه کمتری نشان می دهند و تمایل دارند ارتباطات عادی تری با همسالان خود داشته باشند ،اگر چه در همکاری با دیگران اغلب مشکلات رفتاری از خود بروز می دهند .به نظر     می رسد که این عمده کمتر از نوع اول به اختلال شخصیت ضد اجتماعی مبتلا می شوند به نسبت شیوع آن در پسرها به شدت گروه او نیست .

لازم به ذکر است هرچند اختلال سلوکی و بزهکاری اکثرا کاربرد مترادف دارند و در جهت دلالت کردن بر رفتارهای مشابه به کار برده می شوند ؛ولی بزهکاری عبارتی حقوقی است ،درحالی که ،ریشه اختلال سلوکی در واژگان فنی آسیب شناختی قرار دارد .از لحاظ فنی بزهکار به کودکی گفته می شود که در محدوده ی سیستم حقوقی دستگیری شده و براساس قانون به خاطر خطاهایش محکوم گردیده است .در واقع ،بسیاری از بزهکاران نه اختلال سلوک دارند و هیچ اختلال روانی دیگر مبتلا هستند .هرچند مبتلایان به اختلال سلوک کمابیش رفتارهای بزهکارانه نشان میدهند ،اما هر بزهکاری الزاما اختلال سلوکی ندارد .به همین خاطر نیز در آسیب شناختی بهتر است به این گونه رفتارها نه بخاطر پیامدهای قانونی ،بلکه بخاطر نمود های آسیب شناختی ،بررسی شوند.

همه گیر شناسی

اختلال سلوکی از شایعترین اختلال های دوران کودکی و نوجوانی است که نسبت شیوع آن در پسرها به مراتب بیشتر از دخترها ست.این تفاوت در همه فرهنگ ها و در همه شنی و حتی در اکثر حیوانات دیده می شود.پسرها بیشتر از دخترها پرخاشگری بدنی و لفظی و دارند( پارک و اسلابی،1983).پسرها به خصوص در مواقعی که مورد حمله واقع مس شوند بیشتر در صدد تلاف بر می آیند،چنان که پارک و اسلابی (1983) نشان دادند،در حالی که،پسرها فقط اندکی از دخترها مورد حمله قرار گرفتند.دو برابر دخترها تلافی کردند.آمار ها نشان می دهند که پسرها 4تا12 برابر دخترها احتمال ابتلا به اختلال سلوکی را دارند و اختلال سلوک از رایج ترین مسایلی است که در مراجعان سرپایی و بستری دیده می شود.١

سبب شناسی

عوامل زیستی

شواهد متعددی در مورد نقش عوامل ژنتیکی در رفتار های ضد اجتماعی ارایه شده است؛مثلا،معلوم شده است که رفتارهای بزهکارانه و ضد اجتماعی در دوقلوهای یک تخمکی بیشتر از دو قلوه های دو تخمکی است( کلو نینگر و همکاران،1978).مطالعات فرزند خواندگی نشان داده است کودکانی که از که والدین بیولوژیکی شان جدا شده اند در صورتی که بستگان زیستی شان،رفتارهای بزهکارانه و ضد اجتماعی داشته باشند،با احتمال بیشتری این رفتارها را از خود نشان می دهند( کادرت،1978).

تعدادی از پژوهشگران عقیده دارند در افرادی که پرخاشگری مزمن نشان می دهند،ریشه رفتار پرخاشگرانه آسیب مغزی است . همچنین مکانیسم های کولنیرژیک و کاتکولا مینرژیک در پیدایی و تشدید پرخاشگری و سیستم سروتونورژیک و گاما آمیوبوتریک اسید در بنیان آن نقش مؤثری دارند .ظاهرا دوپامین پرخاشگری را تسهیل و نوراپی نفرین وسروتونین آنها را مهار می سازد .با این حال،آنان هنوز درک دقیقی از چگونگی کاهش ترشح سروتونین و افزایش پرخاشگرانه  از نیست.پژوهش ها نقش میزان تستوسترون را نیز در پرخاشگری مورد تأکید قرار داده اند.در حال حاضر معلوم شده که تستوسترون در افزایش پرخاشگری مؤثر است( بن کرافت،1985).

  عوامل روانشناختی

به علت این که رویکرد زیستی در تبیین کامل سبب شناسی این اختلال موفق نبوده عوامل محیطی مختلفی در این زمینه معرفی شده است که یا در ترکیب با درون داد های زیستی و یا به صورت مستقل ، رفتارهای پرخاشگرانه را دامن می دادند. فروید که پرخاشگری را در ابتدا، به مسدود شدن انگیزهای نهاد و ناکامی ربط می داد، بعد ها پرخاشگری را یکی از دو غریزه ذاتی آدمکی دانست. به نظر او تمام رفتار انسان در تعامل پیچیده غریزه مرگ و غریزه زندگی و تنش مداوم بین آنها حاصل می شود. از نظر او اگر غریزه مرد مهار نشود به خود ویرانی سریع منجر می شود، بنا براین، مکانیسم های دفاعی نظیر جابجایی انرژی غریزه مرگ از خود به سوی دیگران است. از نظر روانکاوان بنیاد گرا خصوصیات اصلی دوره مقعدی تجاوز همراه با لذت علیه موضوع عشق است. از طرف دیگر، ناکامی های کودک به علت اقدامات عجولانه مادر در آموزش نظافت یا اتخاذ روش بسیار سخت و غیر متناسب تر .... ، موجب برانگیخته شدن تمایلات متجاوزانه وی  در مرحله ساده خویی می شود( کسلر، 1966) .

آنا فروید (1946) خصوصیات دوران پیش از بلوغ را تجدید فعالیت شدید کشش های غریزی      می داند که با تجاوز خویی و علامت های به خصوص دوره " پیش تناسلی " و تجسم های دوره ادیپ همراه اند . کارن هور نای (1942) عقیده دارد شخصی که راه ضدیت با دیگران می رود، روش همه را نسبت به خود خصمانه احساس می کند و خلاف آن را نمی پذیرد. از نظر چنین فردی که خوی متجاوز دارد ، زندگی مبارزه ای برای بقا است. از این رو ، نیاز تسلط بر دیگران است و می کوشد به هر طریقی بر دیگران سبقت جسته و در ضمن درخشانیدن خویش ، دیگران را تحقیر کند... . غالباً بازنده بدی است و ترجیح می دهد دیگران را به باد عیب جویی بگیرد، او خودش را قوی، درست کار، و واقع بین می شمارد و خود را مؤثر و پرمایه نشان می دهد .او ناگزیر است جنبه های آرام طبیعتش را طرد کند ، چه آنها تهدید کننده طرز زندگی او هستند. نقش عشق در زندگی این نوع اشخاص نا چیز است . اریک فرام (1941) این موضوع را به تشکیل منش استفاده جو(استثمار کننده) مرتبط می داند .  از نظر او در این وضعیت ، شخص ، دارای سلوکی می شود که بدگمانی ، پر رویی ، وقاهت ، غبطه، و حسد از صفات مخصوص اوست .

کوهن (1955) با ارایه نظریه خرده فرهنگی یا فرهنگ فرعی ابراز می دارد که چون رفتار نقش حل مسئله را دارد ، بسیاری از نوجوانان به علت ناتوانی  در کسب ارزشهای اجتماعی مورد قبول ، ملاک های موفق دیگری را به جای آن ارزش ها انتخاب می کنند که به سادگی قابل وصول هستند و بدین ترتیب ، ملاک های طبقه متوسط را رد ، و خرده فرهنگی را انتخاب می کنند که ارزشهای شخصی آنان را مشروع سازد .

از نظر آیزیک (1964) ، فرد بزهکار بویژه نوع  پیسیکویات برای اجتماعی شدن ظرفیت کمی دارد و به دلیل پاسخ های شرطی ، ترس را به خوبی افراد  متوسط  کسب نمی کند . رویکرد یادگیری اجتماعی ، در مورد سبب شناسی اختلال سلوک بر مواردی هم چون سرمشق گیری و تقویت، الگوی طرد از جانب پدر یا مادر، سرمشق نقش جدایی از پدر ، پدر خشن و مجازات کن تأکید می نماید. از طرف دیگر به نظر می رسد ایجاد یک چرخه معیوب، روند این اختلال را تقویت کرده و عمیق می سازد بدین گونه که رفتار پرخاشگرانه فرد موجب عقب نشینی، تن در دهیم یا تسلیم فرد قربانی می گردد (تقویت مثبت).از طرف دیگر ، این واکنش از یک طرف به کودک نشان می دهد و رفتار قهر آلود وی ، نتیجه بخش است و به قربانی نیز یاد می دهد که گردن نهادن به خواست کودک وضع را تغییر خواهد شد.

درمان

در درمان اختلال سلوک نوع کودکی با توجه به اهمیت آسیب شناختی خانواده، در مان مشکلتری پیش رو می باشد؛ در این رابطه درمان والدین و خانواده و درگیر ساختن آنها برای این که والدین 1) والدین کودک  را با  علاقه و صمیمیت بپذیرند ؛2) برای رفتارهای قابل قبول، انتظار ثابتی ایجاد نماید، بسیار مهم است. با این حال، تنش و تعامل خصمانه بین اعضای خانواده و ناتوانی والدین برای تصمیم گیری و پیگردی تصمیم ها در رابطه با کود کشان در فرایند درمان، برای درمانگر توانفرسا است . درمانگر بیشتر وقت ها به خاطر پیوستن به یکی از اعضای خانواده در مقابل عضوی دیگر ، با آواری از اتهامات ، حمله های لفظی ،  حیله ها و مانور ها مواجه می گردد . در این وضعیت، واکنش های ضد انتقالی عصبانیت، سردرگمی و درماندگی ، قابل توجیه است نباید از نظر دور داشت که هر چند قاطعیت و ثبات در فضای رد اتهام متقابل و جوابگویی های متناقض در تعامل خانوادگی اهمیت دارد، اما ادامه داند آن دشوار است، هر چند بسیار کم اتفاق می افتد که تمام اعضای خانواده جبهه واحد و موقتی را تشکیل دهند، ولی در صورت تشکیل چنین جبهه ای ، اساس آن را میل مشترک برای حمله به درمانگر تشکیل خواهد داد به همین خاطر ، برای درمان مؤثرتر ،غالباً خارج ساختن کودک از خانه ضروری می شود. البته حتی پس از جای دادن در خانه های رضایی یا مؤسسات نگهدارنده، می توان انتظار داشت که کودک به پرخاشگری، آزمایش شرایط جدید و بر انگیختن دیگران ادامه دهد. بنا براین ، کسانی که مراقبت این کودکان به آنها واگذاری می شود باید آمادگی عدم پذیرش محبت هایشان را برای مدتی ، پیش از آن که پس خوراند مثبتی دریافت کنند داشته باشند . درمانگران باید بدانند که انتظار رفتار اجتماعی تر در اوایل درمان بسیار کم بوده و به کندی و اندک اندک افزایش می یابد .

در حالی که درمان کودک مبتلا به اختلال سلوک را 1) تمایل الگوهای رفتارشان برای درونی و تثبیت شدن در مقابل خصومت متقابل بزرگترها ، و 2) عدم انعطاف آنها ، در مقابل درمان پرخاشگری مشکل می سازند ، در نوجوانان مبتلا تأثیر عمیق گروه و همتا ها و نیاز شدید آنها برای پیوسته ماندن با گروه ، درمان را با میزان نسبتا بالایی در موفقیت همراه ساخته است .

در این روش درمانی از یک هسته ی بزهکاران درمان شده استفاده می شود ، که با دلیل تراشی ها ، انکار ، و افکار حق به جانب عضو طالب کمک ، آشنا هستند و فعالانه نوجوان را با موقعیت های رفتار نامطلوب خود و نتایج گریز نپذیرد آن مواجه می سازد و در نهایت چون استعداد اساسی آنها برای برقراری روابط انسانی دست نخورده باقی مانده است قالبا راه رهایی خود را از گروه مبتلا به اختلال سلوک پیدا می کنند . بنابراین ، هر روشی که در گرایش های گروه تغییراتی پدید آورد یا نوجوان را از گروه بیمار جدا سازد و امکان تماس با الگوهای و رهبران بالغ قوی و     همتا های سالمتر را فراهم کند ، رفتار جنایی و ضد اجتماعی را بهبود خواهد بخشید .به طور کلی ، برخی از افراد مبتلا به اختلال سلوک در نوجوانی با قبول مسئولیت های خانوادگی ، به دست آوردن شغل و درگیر شدن در روابط با جنس مقابل ، خود به خود اصلاح می گردد .

در بررسی درمان های موجود ، به نظر می رسد در درمان این گروه از اختلال ها ، برنامه هایی که بر اساس یادگیری اجتماعی تنظیم می شود ، ضریب موفقیت بالاتری نشان می دهد ، پرهیز از تنبیه ، ارایه  تقویت کننده های ملایم ، ایجاد جوی حاکی از اطمینان و بیان صمیمانه عقاید خود ، احساس و کشف راه های جدید در زندگی ، بستن قرارداد رفتاری ، مداخلات خانوادگی و افزایش کنش متقابل بین اعضای خانواده ، استفاده از برنامه های مشهور مکان موفقیت ، ارایه سرمشق ها و بازخورد های لازم و پیگیری دراز مدت این روش ها از ابزار موفقیت فرآیند درمان اختلال سلوکی به شمار می رود .

دارو درمانی : در اختلال سلوک از داروها معمولا برای مقابله با پرخاشگری و رفتار تهاجمی کودک استفاده می شود تا در استفاده از مدرسه و روان درمانی موفق تر باشد . لیتیوم ، هالوپریدول و کاربامازپین در درمان این اختلال مفید تشخیص داده شده است .

بی اعتنایی مقابله ای

دو اصطلاح بی اعتنایی و اختلال سلوک علی رغم تشبهاتی که با یکدیگر دارند با هم متفاوتند مشخصه اصلی بی اعتنایی نوعی نافرمانی مهار گسیخته است ، درحالی که همان گونه که دیدم مشخصه اختلال سلوک پرخاشگری بدنی وزیر پا گذاشتن هنجارهای اجتماعی و ارزش ها ست. بی اعتنایی مقابله ای بیانگر الگویی از رفتارهای همراه با لجبازی، دشمنی و منفی کاری است که بر خلاف هنجارهای سنی و اجتماعی گسترش می یابد وبه طور قابل ملاحظه ای در عملکرد اجتماعی ، تحصیلی یا شغلی تولید آشفتگی می کند . در این اختلال از کوره در رفتن های کودکی ، امتناع فعالانه از رعایت مقررات و رفتارهای ایذایی هرچند الگویی پایدار از رفتارهای منفی گرایانه ، خصومت آمیز و گستاخانه پدید می آورد ، اما نقض جدی هنجارهای اجتماعی و حقوق دیگران وجود ندارد .

خصوصیات بالینی و تشخیصی

دفاع از خواسته های شخصی و توانایی مقابله با خواسته های دیگران برای رشد طبیعی اهمیت اساسی دارد ودر هویت یابی و خود مختاری و تنظیم معیارها و کنترل های درونی بسیار مؤثر است .بارز ترین نوع رفتارهای مقابل های طبیعی بین 18تا24ماهگی نمود می یابد این وضعیت زمانی جنبه آسیب شناختی پیدا می کند که از نظر «تداوم» یا «شدت» ،وضعیتی غیر عادی پیدا کنند «فراوانی» آن چشمگیر تر می شود ، به بیان روشنتر با وضعیت رشدی و سنی کودک همانند نباشد . رفتار منفی کارانه  مرتبط با مراحل رشد، سیری کوتاه دارد و شایعتر و شدیدتر از رفتارهای مشابه در سایر کودکان نیست.

کودکان مبتلا به اختلال بی اعتنایی مقابله ای به آسانی خشمگین می شوند ، زود از کوره در می روند ، با دیگران سر ستیز دارند ، نسبت به درخواستها و مقررات بزرگسالان بی اعتنایی یا عدم همکاری نشان می دهند ، کینه توزی می کنند یا به صورت عمدی ، کارهایی انجام می دهند که برای دیگران مزاحمت برانگیز است و دیگران را برای اشتباه ها و رفتارهای نادرست خود سرزنش می کنند .گاهی این رفتارها از درون خانه آغاز می شود وبه همین خاطر هم آن را معطوف به والدین می دانند .گاهی نیز در بیرون از خانه آغاز می شود وبه صورت نوعی بدبینی و عناد در مقابل بزرگسالان آشنا یا همکلاسی ها ، نمود می یابد ؛ به عنوان مثال، کودکان مبتلا تقصیرها را به گردن دیگران می اندازند و رفتار خود را وابسته به اوضاع و شرایط غیر منطقی دیگران می دانند .این اختلال درصورت تبدیل به وضعیتی مزمن ، در روابط بین فردی و عملکردهای تحصیلی دخالت می کند و باعث می شود فرد ،مبتلا، یا فاقد دوست باشد و یا روابط دوستانه را  ارضا کننده نداند ؛ با وجود هوش مناسب ، کارکرد ضعیفی درتحصیل از خود نشان دهد ؛ با شکست رو به رو شود ، تکرو باشد ونیز ، خود پنداره  ضعیف ، درماندگی ، افسردگی و پرخاشگری خود را آشکار سازد و به سوی قانون شکنی سوق پیدا کند . ناگفته پیداست که این وضعیت به صورت یک چرخه ی شیطانی مرتباً وضعیت کود ک را شدیدتر می سازد. در جدول زیر ملاکهای تشخیصی اختلال بی اعتنایی مقابله ای ،ارایه شده است .

جدول4:ملاک های تشخیص اختلال بی اعتنایی مقابله ای١

الف:الگوی رفتار منفی کارا نه،خصمانه و بی اعتنا حداقل به طول 6ماه که ضمن آن حداقل 4 مورد از خصوصیات زیر وجود داشته باشد:

1)بیشتر وقت ها از کوره در می روند.

2)بیشتر وقت ها با بزرگترها سر شاخ می روند.

3)بیشتر وقت ها فعالانه نسبت به در خواست ها و مقررات بزرگسالان بی اعتنا یا نا همکاری نشان می دهند.

4)بیشتر وقت ها به طور عمدی موجب مزاحمت دیگران می شوند.

5)بیشتر وقت ها برای رفتارها و اشتباهات خود دیگران را سرزنش می کنند.

6)به راحتی و آسانی از دیگران ناراحت می شوند.

7)بیشتر وقت ها خشمگین و دلخور هستند.

8)بیشتر وقت ها کینه توره و انتقام جوست.

ب:آشفتگی رفتار،تخریب قابل ملاحظه بالینی در کارکرد اجتماعی،تحصیلی یا شغلی ایجاد می کند.

پ:رفتارها تنها در جریان یک اختلال پسیکوتیک یا خلقی روی نمی دهد.

ت:ملاک ها با اختلال سلوک برخورد ندارد،اگر سن فرد 18 سال یا بزرگتر باشد با ملاک های اختلال شخصیت ضد اجتماعی برخورد ندارد

همه گیر شناسی

ممکن است این اختلال قبل از3سالگی نمود یابد،اما دوره  معمول ان از 8سالگی تا نوجوانی است هر چند که در سنین قبل از دبستان و دبستان نیز شایع است .معمولا تعداد نشانگان مخالفت و عناد با بالا رفتن سن افزایش می یابد .این اختلال قبل از بلوغ در پسرها بیشتر از دخترها مشاهده می شود،اما بعد از بلوغ این میزان همسانی بیشتری با یکدیگر پیدا می کند و تنها در پسرها مقاومت و مقابله بیشتری به چشم می خورد.میزان شیوع این اختلال 12تا 16درصد گزارش شده است که این میزان به ماهیت جمعیت و روشهای تحقیق بستگی دارد.

سبب شناسی نظریه کلاسیک روانکاوی عقیده دارد که تعارض های حل نشده دوران کودکی در مرحله مقعدی ،باعث ایجاد این اختلال می شود. در حالی که ،رفتار گرایان این اختلال را نوعی رفتار آموخته شده و تقویت یافته به شمار می آورند و آن را با پیامدهای محیطی توجیه می کنند .

به نظر می رسد ممکن است برخی از کودکان استعداد ذاتی یا مزاجی برای قدرت جویی در تمایلات و تقدم ها یا بیان داشته باشند،ولی به هر حال ،این خانواده و محیط اطراف است که رفتار را شکل داده و پایداری می کند .بی نظمی ها و مخالفت پیشگیری ها در خانواده ه هایی که مراقبان بچه ها مرتبا عوض می شوند یا در خانواده های تند خو ،ناسازگار و غافل از پرورش بچه ،شایع تر است،و به طور کلی ،می توان که محیط  نامناسب خانوادگی در ایجاد اختلال مؤثر است

شمار زیادی از متخصصان بر نقش مهم بازنمایی شناختی رویداد ها و تجربه ها در پدید ایی این گونه اختلالات تأکید می کنند. عقیده نظریه پردازان شناختی در مورد رفتارهای مهار نشده و طغیان گرایانه کودکان و نوجوانان این است که رفتارهای مزبور محصول مجموعه ای از تحریف های اجتماعی - شناختی و مهارت های نا مؤثر مسأله گشایی است .این افراد ظاهرا در محیط اجتماعی خود به دنبال یافتن نشانه های خصومت هستند،به همین دلیل با تصور کردن چنین نشانه هایی جواز بروز رفتار خود را صادر می کنند.یک نوجوان پرخاشگری احتمالا تصور می کند که پرخاشگری و مقابله عزت نفس او را بالا خواهد برد و تصویر مثبتی از او در اذهان ایجاد خواهد کرد،نه اینکه باعث رنج و عذاب خواهد شد .درمان درمان اولیه این اختلال روان درمانی فردی همراه با مشاوره و آموزش مستقیم والدین در ارتباط با یادگیری مهارت های رفتاری کودک است.درمان های رفتاری بر آموزش والدین در ارتباط با تشویق نکردن رفتار مقابله ای کودک و تشویق رفتارهای مناسب او تکیه کرده ،بر تشویق و تقویت رفتار و نادیده گرفتن یا عدم تقویت رفتارهای نامطلوب تأکید می ورزند.

متخصصانی که این گونه بیماران را با روان درمانی فردی درمان کرده اند ،متوجه شده اند که الگوهای خانوادگی سفت و سختی دارند که تغییر آنها دشوار است ،مگر این که کودکان خود روابط موضوعی تازه ای با درمانگر برقرار سازند .در این فرایند ،کودکان می توانند تجربه های تهدید کننده خود مختاری را که موجب پیدایی دفاع های آنها شده است ،دوباره زنده سازند و در پناه رابطه ای فاقد کنترل ،ماهیت خود ویرانگر رفتار و خطر ابراز مستقیم آن را دریابند.

برای مداخله در رفتار های افراد مبتلا باید بر عوامل زیر متمرکز شویم:

1.اشکال و بد کاری در روابط والدین-کودک

2.کمبودهای مهارتی والدین در امر تربیت

3.ارتباطات درون خانوادگی

4.فاحشی و ناسزا گویی

5.گفت گوی منفی با خود

6.مشکلات تحصیلی

7.تعاملات قهر آمیز و زور گویا نه با سایر اعضای خانواده.

درمان

برا ی کنترل موارد گفته شده باید فرآیندهای اسنادی فرد ،مثلا ،تفسیر غلط از مقاصد دیگران ،تحریف های شناختی مانند این باور که پرخاشگری عواقب زیانمندی ندارد ،اصلاح گردند.به منظور نیل به این مقصود ،کمبودها ی مهارت ها ی اجتماعی فرد را تأمین کنیم و به او یاد بدهیم که در هنگام اختلاف به مذاکره فکر کند.به عواطف خود برچسب های مناسبی بزند و راهبردهای عمومی حل مسأله را بیاموزد.

اختلال تیک

تیک یک فعالیت حرکتی و صوتی است که به طور ناگهانی،سریع،عود کننده،غیر موزون و کلیشه ای اتفاق می افتد.افرادی که تحت تأثیر تیک قرار دارند معمولا آنها را غیر قابل مقاومت تلقی می کنند،اما می توانند آنها را برای مدت زمان نسبتا طولانی متوقف سازند.همه شکل های تیک تحت تأثیر فشار روانی بدتر می شوند و در جریان فعالیت های مورد علاقه و لذت بخش رو به کاهش می گذارند. تیک ها معمولا در جریان خواب به طور قابل ملاحظه ای افت می کنند. تیک ها ندرتا پیش از یک ثانیه به طول می انجامند.آنها در طول زمان تمایل به تغییر در موضوع،فرکانس و شدت نشان می دهند و می توانند به طور مجزا یا با هم رخ دهند. همچنین احساس ناراحتی و خطر ممکن است تیک هایشان را کاملا یا تا اندازه ای پاسخ ارادی به خطر تجربه نمایند.١١

این اختلال حالتی گذرا یا مزمنی که اغلب با مشکلاتی در عزت نفس،زندگی خانوادگی،پذیرش همسالان و عملکرد مدرسه یا شغل همراه هستند. در شدیدترین شکل این اختلال ها تیک ها می توانند لاینقطع و ناتوان کننده باشند.بسیاری از اشخاص مبتلا به تیک ها طبقه وسیعی از مشکلات رفتاری مانند گفتار یا رفتار بازداری زدایی شده،تکانش گری،افزایش آگاهی ادراکی،حواسپرتی،بیش فعالی حرکتی و تمام نشانه های وسواس فکری و عملی را نیز تجربه می کنند.1

تیک به حرکاتی غیر ارادی تکراری عضلانی بدن گفته می شود.افرادی که دارای این اختلال هستند ناگهانی یکی از عضلات یا مجموعه از گروه ماهیچه های بدنشان دچار انقباض می گردد و فرد برای جلوگیری از این اسپاسم عضلاتی،اراده ندارد.اکثرا تیک ها در عضلات صورت رخ می دهند و بعد از تیک صورت،تیک های گردن متداول هستند مثل کج کردن گردن.همچنین تیک ها هنگام خشم و فشار روانی شدت می گیرند.

تیک ها به عنوان حرکات و آواره های سریع و غیر ارادی تکراری از گذشته دور مورد توجه بوده است.اما مطالعه نظام دار این اختلال به گزارش های ریتارد و ژیل دولاتوره باز می گردد.ژیل دولاتوره در بررسی های خود مجموعه ای از9 مورد اختلال تیک را معرفی کرد با نا هماهنگی حرکتی،فریادهای گنگ به همراه واژه های  ایجاد شده پژواک و بد دهنی همراه بود. امروز تیک را نوعی انقباض غیر ارادی بر معضلاتی مزمن یا زودگذر در کلام ، حالت یا حرکت می دانند که به صورت ، ناگهانی ، نا موزون و کلیشه ای رخ می دهد و میتواند با رمزهایی نه چندان روشن به صورت یا مرکب و آوایی یا حرکتی پیدا شود . به این ترتیب ، تیک ها در ظاهر خود به صورت آوایی ساده ( صاف کردن کلام ) ، آوایی مرکب ( بیان یک جمله یا کلمه ای پیچیده ) ، حرکت ساده ( پرش نوع ) و حرکتی مرکب ( بریدن و گاز گرفتن )

   طبقه بندی و انواع تیک

  تیک ها ی حرکتی و صوتی را در انواع ساده و مرکب می توان طبقه بندی کرد . تیک های حرکتی ساده ی رایج شامل تیک زدن ، تکان دادن گردن ، بالا انداختن شانه و شکلک درآوردن است . تیک های صوتی ساده رایج عبارتند از : صاف کردن گلو ، خرخر کردن ، بالا کشیدن بینی ، فین کردن و پارس کردن . تیک های حرکتی مرکب رایج شامل حرکات بیانگر چهره ای ، رفتار آرایشی ، پریدن، لمس کردن ، تیک پا به زمین کوبیدن و بو کردن یک شی است . تیک های صوتی مرکب رایج شامل تکرار کلمات یا عبارات خارج از متن ، هرزه گویی ، مکرر گویی و پژواک گویی است .

  تیک های حرکتی ساده شامل انقباض در گروه هایی از عضلات است که عملکرد آنها به هم مربوط می شود . این انقباض ها همانند ، تکرار شونده و بی معنی هستند . تیک های حرکتی پیچیده به طور کلی کندتر هستند و ممکن است هدف دار تر از تیک های حرکتی ساده به نظر برسند.تیک های آوایی ،صداهایی هستند که به واسطه حرکت دادن هوا از میان بینی یا دهان تولید می شوند. تیک های صوتی پیچیده از نظر زبان شناسی سخنان با معنی مانند واژه ها و عبارت در بر دارند و شامل تکرار کردن واژه ها یا عبارت های خارج از موضوع،مکرر گویی،پژواک کلام و بد دهنی می شوند.بیشتر از همه،تیک های صوتی در تکرار عبارت در هنگام سخن گفتن رخ می دهند که می توانند به دو دلی یا وقفه منجر شود.

اختلال تیک در DSM IV به انواع،اختلال تیک گذرا،اختلال تیک حرکتی یا آوایی مزمن،اختلال های توره و اختلال تیک که به گونه دیگری مشخص نشده تقسیم می شود. 

تیک گذرا

این اختلال معمولا در دوران کودکی به وسیله یک یا چند تیک حرکتی ساده افزایش یابنده که طی چند هفته تا چند ماه از شدت آن کاسته می شود،نمود می یابد و روند آن ممکن است واحد یا تکرار شونده باشد. توزیع اندامگانی این تیک ها معمولا مربوط به سر،گردن و اندام های فوقانی است.در این اختلال تیک های آوایی گذرا در نبود تیک های حرکتی به ندرت رخ می دهند.معمولا این اختلال به ندرت گسترش می یابد و فقط درصد کمی از این مبتلایان به اختلال تیک صوتی مزمن یا حرکتی مزمن یا اختلال توره مبتلا می شوند،این اختلال، در دوره های اضطراب زا و قرار گرفتن در موقعیت های فشار زا عود می کنند.١ این اختلال ممکن است بلافاصله تشخیص داده نشود،ناپدید شدن نشانه ها در زمان معاینه نیز به عدم تشخیص این اختلال کمک می کند.یکی از الزامات  تشخیص این نوع اختلال شروع قبل از 18 سالگی است.سه شرطی که حداقل4 هفته-البته نه بیشتر-از 12 ماه-دوام داشته باشد.ملاک های اختلال تیک گذرا در جدول زیر می باشد.

سجدول5:ملاک های تشخیص اختلال تیک گذرا٢

الف:تیک های آوایی و حرکتی واحد یا متعدد(حرکت ها یا آوا های ناگهانی،سریع،عود کننده ،      نا موزون و کلیشه ای).

ب:تیک ها بارها در طی روز،تقریبا هر روز،حداقل به مدت چهار هفته،اما نه بیشتر از 12 ماه رویداد ه باشد.

پ:اختلال موجب ناراحتی آشکار یا تخریب در عملکرد اجتماعی،شغلی یا سایر زمینه های مهم می شود.

ت:شروع قبل از 18 سالگی.

ث:اختلال ناشی از تأثیر فیزیولوژیک مستقیم یک ماده( مانند محرک ها )یا یک اختلال طبی( مانند بیماری هانتینگون یا التهاب مغز ویروسی )نیست.

ج:ملاک های اختلال توره یا اختلال تیک آوایی و حرکتی مزمن وجود نداشته است.

همه گیر شناسی

سن آغاز تیک گذرا به طور مشخص3تا10 سالگی و تقریبا14 سالگی و متوسط سن شروع 7 سالگی است،پسرها معمولا سه برابر بیشتر از دخترها به این اختلال مبتلا می شوند.از میزان شیوع تیک اطلاع دقیقی در دسترس نیست،چرا که رفتارهای تیک گونه در بین کودکان شایعتر است.بررسی ها نشان می دهد که1تا3درصد از پسرها و 1تا11 درصد دخترها،تیک های مکرر،انقباض های ناگهانی،اطوار کلیشه ای یا اسپاسم های عادتی را از خود نشان می دهند.گزارش ها نشان می دهد که کودکان در سن7تا11 سالگی بیشترین میزان تیک را از خود نشان می دهند و نژاد،وضعیت اجتماعی-اقتصادی تأثیر چندانی در شیوع تیک ندارد.اگر چه ویژگی های دیگر جمعیت شناختی به طور نظام دار مورد بررسی قرار نگرفته اند،بعضی از نویسندگان اظهار داشته اند که اختلال های تیک ممکن است بین گروه های نژاد قفقازی و شرقی شایعتر باشد.١

سبب شناسی

اختلال گذرا،احتمالا از منشاء های ارگانیک یا روان زا برخوردار است و در مواردی نیز ترکیبی از هر دو عنصر وجود دارد . تیک های ارگانیک بیشتر متحمل که به سمت اختلال توره پیش رفته و غالبا از یک تاریخچه خانوادگی در ارتباط با تیک های برخوردار باشند و این درحالی است که تیک های روان زا به نظر می رسد که به خودی خود بهبود یابند.

آن دسته از تیک هایی که به سمت اختلال تیک حرکتی یا صوتی مزمن پیش می رود احتمالا از هر دو علت برخوردارند . تیک در تمامی انواع خود به وسیله ی استرس و اضطراب تشدید می گردد؛اما شواهدی در دسترس نیست که نشان دهد تیک ها به وسیله استرس و اضطراب به وجود می آیند .

درمان

این که تیک ها به خودی خود بهبود یافته ،پیشرفته شوند یا مزمن گردند درآغاز مشخص نیست ،توجه روی تیک ها موجب تشدید آنها می شود به گونه ای که متخصصین بالینی اغلب در ابتدا توصیه می کنند که خانواده تا آنجایی که برایشان مقدور است به تیک ها توجه نکنند ؛اما اگر تیک ها به قدری شدید شوند که بیمار آسیب وارد آورند  و یا اگر آنها به وسیله آشفتگی های هیجانی قابل توجه همراهی گردند ، معاینات کامل روان پزشکی و عصبی توجیه می گردد. درمان به نتایج ارزشیابی بستگی دارد . دارو درمانی مگر در مواردی که علایم به گونه ای غیر معمول شدید و ناتوان کننده می باشند ،توصیه نمی گردد.

هر گاه ملاک چهارم در ملاک های تشخیصی این اختلال پدید آمد و شدت تیک ها به قدری شد که عملکرد کودک را مختل کند و به آشفتگی های هیجانی قابل ملاحظه همراه گردد ،بهتر است با استفاده از فنون رفتارهای بخصوص تمرین انبوه -روزانه ده دقیقه تیک ها را جلوی آینه تولید کردن -به مقابله با تیک گذرا بپردازیم .

اختلال تیک حرکتی یا آوایی مزمن

این اختلال همچون دیگر اختلال های تیک به وسیله دوره های افزایش و کاهش و میزان زیاد شدت آن،مشخص می شود.تیک های حرکتی مرکب و ساده مزمن شایعتر و متداول ترین نمونه های این اختلال به شمار می رود و در این نوع،بخش بزرگی از تیک ها به ناحیه سر،گردن و اندام های فوقانی مربوط می شود.

خصوصیت اصلی این اختلال وجود تیک های حرکتی و آوایی - البته نه همراه با هم-است که هر روز در طول دورهای بیش از یک سال روی می دهد و باعث تخریب قابل ملاحظه ای در عملکرد اجتماعی،شغلی یا سایر زمینه های مهم می گردد.

کودکانی که تیک های آنها در تنه اندام ها ، پیش آگاهی بدتری در مقایسه با کودکانی که تیک های صوتی دارند ، نشان می دهند.که در جدول زیر ملاک های تشخیصی اختلال تیک مزمن حرکتی یا آوایی ارایه شده است .

جدل6:ملاک های تشخیصی اختلال تیک مزمن حرکتی و آوایی١

الف:تیک های حرکتی و آوایی واحد متعدد( یعنی،حرکت ها یا آوا های ناگهانی سریع،               عود کننده،نا موزون و کلیشه ای )،اما نه هر دو با هم،زمانی در طول بیماری وجود داشته باشد.

ب:تیک ها بار ها در ضمن روز یا متناوباً در طول دوره ای بیش از یک سال روی می دهند و ضمن این دوره فاصله های بدون تیک  بیش از سه ماه  متوالی وجود نداشته باشند.

پ:اختلال موجب نارحتی بارز یا تخریب قابل ملاحظه ای در عملکرد اجتماعی،شغلی یا سایر زمینه های مهم می گردد.

ت:شروع قبل از 18 سالگی.

ث:اختلال ناشی از تأثیر فیزیولوژیک مستقیم یک ماده( مثل محرک ها ) یا یک اختلال طبی       ( همانند بیماری هانتینگون یا التهاب مغز پس از عفونت ویروسی ) نباشد.

ح:هرگز ملاک های اختلال توره مجدود نداشته باشد.

همه گیر شناسی

از میزان تیک حرکتی و آوایی مزمن اطلاع چندانی در دست نیست. با این حال شیوع آن 1تا2 درصد آن را در کودکان تخمین می زنند . در این نوع از تیک نیز پسرهای سنین مدرسه در معرض خطر بیشتری قرار دارند. در بسیاری از موارد نشانه ها 4تا6 سال ادامه یافته و در اوایل نوجوانی بر طرف می شوند.١

سبب شناسی

 جای پای عوامل زیستی و ژنتیک ، در این اختلال قویتر از تیک گذرا است . پل و کلمن ( 1988) نشان داده اند که حدود 50 درصد بستگان مذکر مبتلایان به این اختلال ، به نوعی تیک مبتلا هستند . درمان خود به خودی  تعداد  زیادی از مبتلایان به این ا اختلال بعد از4تا6 سالگی به تدریج با از بین رفتن آن در دوره نوجوانی رخ می دهد. عیار بالای شیوع این اختلال در     خانواده های مبتلایان ، باعث شده است سبب شناسی این اختلال نیز علل روانی ، علل عضوی یا ترکیبی از این دو را مطرح سازد.

درمان

درمان تیک مزمن به شدت ، دامنه ، ناراحتی ذهنی مبتلا ، اثرات تیک در عملکرد تحصیلی و شغلی ، جامعه پذیری فرد، و احتمال و جود اختلالات توأم بستگی دارد . فنون رفتارهای بخصوص تمرین انبوه و وارونه سازی در این اختلال نتایج مناسبی فراهم ساخته است . در وهله اول مشاهده فردی و خانوادگی برای بررسی موارد گفته شده و تقلید مشکلات هیجانی ثانویه ضروری است .

دارو درمانی در این اختلال نیز به دلیل عوارض جانبی و خطر پیدایش اختلال  حرکتی دیررس  توصیه نمی شود. داروهای ضد اضطراب نیز در درمان این اختلال نیز بی تأثیرند .

اختلال توره

این اختلال جدی ترین اختلال تیک می باشد.این اختلال با تیک های مرکب،ادای کلمات زشت و مستهجن،پژواک کلمات،مشخص می شود.به عنوان نمونه،اختلال از اوایل دوره کودکی با      تیک های حرکتی و گذرا ساده همانند پلک زدن و تکان های سر،آغاز می شود.هر چند ممکن است این تیک ها به صورت گذرا پدید آمده و خاموش  شوند،ولی سرانجام دائمی می شوند و  اثر های جالبی بر روی کودک و خانواده او ایجاد می کنند.

در این اختلال تیک های آوایی به طور متوسط 1 الی 3 سال بعد از آغاز نشانه های حرکتی شروع    می شوند و معمولا ویژگی های ساده ای دارند همانند صاف کردن گلو و ناله،معمولا نشانه های آوایی پیچیده تر دیگری چون تغییرات چشمگیر و ناگهانی در آهنگ،درجه و حجم صدا دز موارد کمی اتفاق می افتند.تیک های حرکتی و آوایی میزان و حد تناوب آنها از تیک های بدون توقف که معمولا غیر قابل شمارش هستند تا تیک هایی نادر که فقط چند دفعه در هفته می افتند،تغییراند. تیک های مزمن ممکن است به تنهایی یا در ترکیب هایی از تیک های حرکتی و صوتی که مستلزم گروه هایی متعدد از عضله ها هستند،رخ دهند.قدرت و درجه تیک های صوتی نیز می توانند به طور فاحشی از رفتارهای پیش پا افتاده همچون بالا کشیدن جزئی شانه ها یا صاف کردن گلو تا تظاهرات شدید همچون پرتاب بازو و عوعوی شدید که خسته کننده و وحشت انگیز هستند،متغیر باشد.

شایع ترین علامت وابسته به اختلال توره،وسواس فکری عملی است.بیش فعالی توأم با کمبود توجه ،تکانشی بودن نیز در کودکتان مبتلا شایع است و نارضایتی اجتماعی،شرم،کمرو  با خلق افسرده در میان آنها وجود دارد،عملکرد اجتماعی،تحصیلی افراد مبتلا ممکن است با توجه به شدت اختلال آنها و همچنین کناره جویی دیگران از آنه از یک طرف و اضطراب  خود فرد مبتلا از قرار گرفتن در موقعیت های جمعی از طرف دیگر،آسیب پذیر شود.1

نشانگان توره در سال 1885 توسط ژیل دولاتوره مطرح شد. این اختلال در سال های اخیر توجه زیادی را به خود جلب کرده است.این اختلال ممکن است زودتر از دو سالگی آغاز شده و باعث مشکلات کارکردی و اجتماعی معنی دار برای کودک گردد.مهمترین ویژگی  اختلال ،وجود تیک های حرکتی چند گانه همراه با یک یا بیش از یک تیک صوتی است.این تیک ها ممکن است  به طور همزمان یا طی دوره های مختلفی از بیماری ظاهر شوند.در جدول زیر ملاک های تشخیصی اختلال توره ارایه شده است.

جدول7:جدول ملاک های تشخیصی اختلال توره١

الف:تیک های حرکتی متعدد و یک یا چند تیک آوایی ،زمانی در طول اختلال - اما نه لزوما  همزمان - وجود داشته باشد.( تیک حرکتی یا آوایی ناگهانی،سریع،عود کننده یا موزون و کلیشه ای است).

ب:تیک در ضمن روز بارها( معمولا به صورت دوره ای ) تقریبا هر روز یا متناوباً در طول دوره ای بیش از یک سال،که ضمن آن فاصله های بدون تیک بیش از سه ماه متوالی وجود نداشته است،روی دهد.

پ:اختلال موجب ناراحتی مشخص یا تخریب قابل ملاحظه در عملکرد اجتماعی،شغلی یا سایر زمینه های مهم گردد.

ت:سن شروع قبل از 18 سالگی.

ث:اختلال ناشی از تأثیر فیزیولوژیک یک ماده( مثل محرک ها ) یا یک اختلال طبی کلی،مثل بیماری هانتینگتون یا التهاب مغزی پس از عفونت ویروسی نیست.

همه گیرشناسی

به گزارشDSM IV اختلال توره تقریبا در هر 4 یا 5 نفر از10000 نفر نمود می یابد و نسبت ابتلای مرد به زن 2تا 3 بر یک است.سن شروع اختلال توره از2سالگی و معمولا در دوران کودکی  و قبل از 18 سالگی است .جزء حرکتی اختلال معمولا تا 7 سالگی و جنبه صوتی آن تا 11 سالگی نمود می یابند.٢

سبب شناسی

در اختلال توره ،دلایل ژنتیک یا عصب شناختی در توجیه سبب شناختی اختلال ،نقش قویتری دارند و عوامل روانی در تشدید یا تخفیف آن مطرح می شوند. بررسی دو قلوه ها و مطالعات خانوادگی نشان داده اند که عوامل ژنتیک در انتقال این اختلال نقش مؤثری دارند( پل و لکمن،1988) .میزان همگامی در ابتلا به این اختلال توره در دو قلو های یک تخمکی بیش از 50 در صد است در حالی که این میزان در دو قلو های دو تخمکی نزدیک 10 در صد است( پراین و دیگران،1986). اگر دو قلو هایی با اختلال تیک حرکتی مزمن در این گروه قرار گیرند این رقم ها برای دو قلو های یک تخمکی 70 درصد،برای دو قلو های دو تخمکی به 30 درصد افزایش می یابد. این اختلاف چشمگیر در همگامی جفت های یک و دو تخمکی نشان دهنده نقش پر اهمیت عوامل ژنتیک در سبب شناسی توره است.در عین حال ،این رقم ها نشان می دهند که عوامل غیر ژنتیک در ماهیت و شدت این اختلال نقشی با اهمیت و اساسی دارند.

درمان

با ایجاد اختلال در عملکرد های اجتماعی،تحصیلی و شغلی لازم  است ابتدا به همراه اقدامات آموزشی و حمایتی که موجب تغییر شکل نگرش ها و انتظارات منفی می شوند، روشهای رفتاری و زمینه عادت زدایی امتحان شوند. بعد به صورت توأم ، دارو درمانی آغاز گردند. هر چند خطرهای بلند مدت و کوتاه مدت استفاده از این داروها موجب می شود متخصصان بالینی ، از این داروها فقط در موارد جدی استفاده کنند، تقریباً 70 درصد از بیماران مبتلا به اختلال توره یا به داروهای هالوپریدول و یا به پیموزاید ، پاسخ مساعدی می دهند و به طور متوسط بعد از مصرف، 70 تا 80 درصد علائم کاسته می شود. داروهای دیگری به نام کلونیدن که یک اگونیست گیرنده آلفا ست تقریباً 25 درصد از فرکانس تیک می کاهد . علی رغم این بهبودی ها ، پیامدی شدیدی چون تونوس ، بی قراری حرکتی ، حرکتی ، اختلال شناختی و اضافه وزن ،خواب آلودگی و افت فشار خون و نظایر آنها عوامل محدود کننده ای در استفاده از این دارو ها هستند .

اختلال تیک که به گونه ای دیگر مشخص نشده است

این طبقه در برگیرنده تیک هایی است که به طور مشخص ملاک های دیگر اختلال های تیک را شامل نمی شود،؛ مثلاً ،کمتر از چهار هفته دوام دارند یا بعد از 18 سالگی شروع می شوند.

نتیجه گیری

نتیجه ای که می توان از این مقاله به دست آورد،این است که در مدرسه ،در بین دانش آموزان یک عده افرادی وجود دارند که دارای مشکلات رفتاری و روانی هستند.برای درک این این موارد،داشتن شناختی از این بیماری ها مورد نیاز می باشد تا بتوان ار طریق این شناخت آنها را شناسایی کردو برای مداوای آنها اقدام نمود. بنابرین یکی از مواردی که یک معلم  در حیطه شغلی خود باید با از آن شناخت داشته باشد تا بتواند رفتار دانش آموز ها را درک کرده و دچار خطا در برخورد با آنها نشود ؛آشنایی با این بیماری ها است. 

فهرست منابع

1. آزاد ، حسین . روانشناسی مرضی کودک . تهران: نشر پاژنگ ،1374.

2. ا . راس ، آلن .اختلالات روانی کودکان ( رویکرد رفتاری به نظریه ها ،پژوهش و درمان ) . .مترجم: امیر هوشنگ مهر یار با همکاری فریده یوسفی .تهران:نشر رشد .1376.

3. دورکین ،پل . اچ . مشکلات یادگیری و رفتاری دانش آموزان .مترجم: پرویز صالحی ،تهران:نشر کامران ،1376.

4. فر قاتی رئیسی ،شهلا . مشکلات رفتاری در کودکان و نوجوانان .تهران:نشر موسسه فرهنگی منادای تربیت . 1380.

5. کاکاوند ،علیرضا .روانشناسی مرضی کودک . تهران:نشر ویرایش .1386.

6. گراهام ،فیلیپ .روانپزشکی کودک . مترجمان:کوروش نامداری ،کریم عسگری .اصفهان:نشر جهاد دانشگاهی اصفهان .1372.

7. گلاس ، جودا . اصلاح رفتار کودکان .مترجم:سیاوش جمال فر .تهران:نشر ویرایش ،1376.

8. لامبر ، ژ . ل ،اندال ،ژ ، آ ، شیپ ، من ،پاستوریو ،ف .اختلالات زبان و عقب ماندگی ذهنی   ( تشخیص –  درمان ) . مترجم:علی حسین سازمند .تهران:نشر اداره چاپ انتشارات سازمان آموزش و پرورش استثنایی .1376.

9. لطفی کاشانی ، فرح ، وزیری ،شهرام . بیماری مرضی کودک .تهران:نشر ارسباران . 1387.

10. ماش ، اریک جی ، بارکی ،راسل . ای .روانشناسی مرضی کودک آسیب شناسی . مترجمان:حسین توزنده جانی ، جهانشیر توکلی زاده ،نسرین کمال پور .مشهد:نشر مرندیز  . 1383.

11. نلسون ، ریتاویکس ، ایزرائل ،الن سی .اختلال های رفتاری کودکان .مترجم:م تقی منشی طوسی . تهران:موسسه چاپ و انتشارات آستان قدس رضوی . 1371.

] .diagnostic and statistical manual of mental disorder ( forth edition )

[2] International dossification of disease .

١

٢. همان،ص.٣٠.

٣ .ریتاویکس نلسون و الن سی ایزرائل،اختلال های رفتاری کودکان،مترجم:م تقی منشی طوسی،( مشهد:موسسه چاپ و انتشارات آستان قدس رضوی،١٣٧١ )،ص،٤٨٥.

١ .علی رضا کاکاوند،بیماری مرضی کودک،( تهران:نشر ویرایش،١٣٨٦ )،ص.١٣٠.

٢ .اریک جی . ماش – راسل ای. بارکلی،روانشناسی مرضی کودک و آسیب شناسی روانی کودک ، مترجم:حسن توزنده جانی وجانشیر توکلی زاده و نسرین کمال پور، ( تهران:نشر چشمه ١٣٨٦)،ص ٢٩.

٣ .فرح لطفی کاشانی و شهرام وزیری ،روانشناسی مرضی کودک ،(تهران:نشر ارسباران ،١٣٨٧)،ص٥٥.

١ .همان،ص.٥٦-٦٠

٢ علی رضا کاکاوند،بیماری مرضی کودک،(تهران:نشر ویرایش،١٣٨٦)،ص.٣٣.

٣ .فرح لطفی کاشانی و شهرام وزیری،بیماری مرضی کودک،(تهران:نشر ارسباران،١٣٨٧)،ص.٦٠.

٤ .اریک جی . ماش – راسل ای. بارکلی،روانشناسی مرضی کودک و آسیب شناسی روانی کودک ، مترجم:حسن توزنده جانی وجانشیر توکلی زاده و نسرین کمال پور، ( تهران:نشر چشمه ١٣٨٦)،ص.٣٣.

١ .فیلیپ گراهام،روانپزشکی کودک،مترجمان:کوروش نامدار و کریم عسگری،(اصفهان:نشر جهاد دانشگاهی اصفهان،١٣٧٢)،ص،187

١ . همان ، ص .180.

٢ .علی رضا کاکا وند ، روان شناسی مرضی کودک ، (تهران : نشر ویرایش ، 1386) ، ص . 34.

١ . .فرح لطفی کاشانی و شهرام وزیری،بیماری مرضی کودک،(تهران:نشر ارسباران،١٣٨٧)،ص.61.

٣

٣

١ . فرح لطفی کاشانی و شهرام وزیری،بیماری مرضی کودک،(تهران:نشر ارسباران،١٣٨٧)،ص.69.

٢ . علی رضا کاکا وند ، روان شناسی مرضی کودک ، (تهران : نشر ویرایش ، 1386) ، ص.62.

١ .شهلا فرقانی رئیسی،مشکلات رفتاری در کودکان ونوجوانان،(تهران:نشر موسسه فرهنگی منادی تربیت،1381)،صو51.

٢ . فرح لطفی کاشانی و شهرام وزیری،بیماری مرضی کودک،(تهران:نشر ارسباران،١٣٨٧)،ص.91.

1. فرح لطفی کاشانی و شهرام وزیری،بیماری مرضی کودک،(تهران:نشر ارسباران،١٣٨٧)،ص.73.

١ .همان،ص.74.

1. علی رضا کاکا وند ، روان شناسی مرضی کودک ، (تهران : نشر ویرایش ، 1386) ، ص88.

٢ .همان،ص.89.

١ . فرح لطفی کاشانی و شهرام وزیری،بیماری مرضی کودک،(تهران:نشر ارسباران،١٣٨٧)،ص75.

١ .فیایپ گراهام،روانپزشکی کودکان و نوجوانان،مترجمان:کوروش نامداری و کریم عسگری،(اصفهان:نشر جهاد دانشگاهی اصفهان،1372)،ص234.

١ . فرح لطفی کاشانی و شهرام وزیری،بیماری مرضی کودک،(تهران:نشر ارسباران،١٣٨٧)،ص.79.

٢ .همان،ص.76.

١ . . علی رضا کاکا وند ، روان شناسی مرضی کودک ، (تهران : نشر ویرایش ، 1386) ، ص.80.

١ .پل.اچ.دورکین،مشکلت یادگیری ورفتاری دانش آموزان،مترجم:پرویز صالحی،(تهران:نشر کامران،1376)،ص.233.

٢ .139.

١ . پل.اچ.دورکین،مشکلت یادگیری ورفتاری دانش آموزان،مترجم:پرویز صالحی،(تهران:نشر کامران،1376)،ص.105.

١ . فرح لطفی کاشانی و شهرام وزیری،بیماری مرضی کودک،(تهران:نشر ارسباران،١٣٨٧)،ص79.

١ .همان،ص.79.

١.علی رضا کاکا وند ، روان شناسی مرضی کودک ، (تهران : نشر ویرایش ، 1386) ، ص.139.

١ .همان.ص.140.

١ .حسین آزاد،روانسناسی کودک،(تهران:نشر پاؤنگ،1374)،ص.76.

١ فیایپ گراهام،روانپزشکی کودکان و نوجوانان،مترجمان:کوروش نامداری و کریم عسگری،(اصفهان:نشر جهاد دانشگاهی اصفهان،1372)،ص.233.

١ .اریک جی. ماش-راسل ای. بارکلی،روانشناسی مرضی (آسیب شناسی روانی)،مترجم:حسیت توزنده و جهانشیر توکلی ونسرین کمال پور،(مشهد:نشر مرندیز،1383)،ص.221

١ .جودا گلاس،اصلاح رفتار کودکان،مترجم:سیاوش جمالفر،(تهران:نشر ویرایش،1376).ص.211.

١ . . فرح لطفی کاشانی و شهرام وزیری،بیماری مرضی کودک،(تهران:نشر ارسباران،١٣٨٧)،ص.161.

1. علی رضا کاکا وند ، روان شناسی مرضی کودک ، (تهران : نشر ویرایش ، 1386) ، ص213.

١ فرح لطفی کاشانی و شهرام وزیری،بیماری مرضی کودک،(تهران:نشر ارسباران،١٣٨٧)،ص177.

٢ .همانوص.178.

.شهلا فرقانی رئیسی،شناخت مشکلات رفتاری در ک.دکان و نوجوانان،(تهران:نشر موسسه فرهنگی منادی تربیتف1380)،ص.136.

١ فرح لطفی کاشانی و شهرام وزیری،بیماری مرضی کودک،(تهران:نشر ارسباران،١٣٨٧)،ص200.

١ همان،ص.203.

١ همان،ص.210.

٢ شهلا فرقانی رئیسی،شناخت مشکلات رفتاری در ک.دکان و نوجوانان،(تهران:نشر موسسه فرهنگی منادی تربیتف1380)،ص185.