افسردگی

افسردگی یکی از شایع‌ترین بیماری‌های نوع بشر است. برای افسرده نبودن کافی نیست که مشکلی نداشته باشیم بلکه باید شور و شوقی در سر باشد باید دلیل برای زندگی داشت، بایستی عشق ورزید تا افسرده نبود. پاد زهر افسردگی این نیست که خیالی در سر نداشته باشیم بلکه آن است که موضوعی سالم و مناسب برای دوست داشتن و شوری سازنده و مفید در سر داشته باشیم.

با توجه به اینکه افسردگی موجب افت قابل ملاحظه‌ای در عملکرد شغلی، تحصیلی، اجتماعی و یا خانوادگی انسان می‌شود و یا آرامش درونی او را به طوری بارز بر هم می‌زند و از سوی دیگر توانایی اندیشه بشر و قدرت چاره‌جویی او خیلی بیش از آن است که قوی‌ترین حوادث تلخ هم بتواند او را برای همیشه افسرده نگه دارد این موضوع را انتخاب کرده و در این تحقیق سعی شده با بررسی علل افسردگی مشکلات را پیش از شدت یافتن آنها به خوبی شناخت و سپس بررسی کرد و با ارائه راهکارهای درمانی مناسب افسردگی را تا حد امکان از بین برد.

افسردگی یک حالت روانی «احساس» است که همگان در طول زندگی لحظاتی به آن دچار می‌شوند که باعث حسی چون غمگینی، ‌انزوا طلبی، حزن و اندوه می‌شود که در مقابل آن نشاط و شادابی است. از نظر لغوی نیز افسردگی به معنای پژمردگی و دل مردگی شخص استعمال می‌شود.

افسردگی بیماری است که احتمال گرفتاری به آن برای همه یکسال است. افسردگی ثروتمند و فقیر، باسواد و بی‌سواد، سیاه و سفید و ... نمی‌شناسد و می‌تواند همه را متأثر سازد. این بیماری هیچ توجهی به سن و سال نداشته و پیرو و جوان را به یک گونه مبتلا می‌کند. تقریباً هیچ کس قادر به گریز از افسردگی نیست. اشخاص یا خود شخصاً از افسردگی رنج می‌برند یا سعی دارند با عضوی از خانواده که به آن مبتلا گشته به نحوی کنار آیند این معمول‌ترین اختلال بیولوژیکی است که امروزه در روانپزشکی مشاهده می‌شود. احتمال دارد شما در مقطعی از زندگی خویش دچار افسردگی شده باشید.[1] افسردگی مرضی است روانی، زندگی بدون نشاط و شادی اگر روان انسان را به یک باطری تشبیه کنیم (که هست) افسردگی خالی شدن باطری است و اگر بگوئیم افسردگی پوچی است خلاف نگفته‌ایم. اگر بگوئیم افسردگی دهلیز خودکشی است مبالغه نکرده‌ایم.[2]

بیشتر افسردگی‌ها به علت عوامل خارجی به وجود می‌آیند. عده‌ای نوجوانان در دوران بلوغ در خود فرو رفته و تنهایی و انزوا را نتخاب می‌کنند حالتی که در دختران بیشتر دیده می‌شود. عوامل متعددی در به وجود آ‌مدن افسردگی دخالت دارند که می‌توان از علل تربیتی، مراقبت‌های افراطی والدین، مسایل خانوادگی، علل درونی، کم روئی و ... نام برد.[3]

تاریخچه:

افسردگی از زمان‌های بسیار دور در نوشته‌ها آمده و توصیف‌هایی از آنچه ما امروزه اختلالات خلقی می‌خوانیم در بسیاری از مدارک قدیم وجود دارد. داستان عهد عتیق شاه سائول، داستان خودکشی آزاکس در ایلیا و هومر، هر دو یک سندرم افسردگی را توصیف کرده‌اند، حدود 450 سال قبل از میلاد بقراط اصطلاح‌ مانی و مانکولی را توصیف اختلالات روانی به کار برد. در حدود 100 سال قبل از میلاد کونلیوس سلسوس در کتاب دی وری سینا افسردگی را ناشی از صفراوی سیاه معرفی نمود. این اصطلاح را پزشکان دیگر از جمله ارسطو و جالینوس نیز بکار بردند. همینطور الکساندر تالس در قرن ششم، در قرن وسطی طبابت در ممالک اسلامی رونق داشت و رازی و ابن سینا و پزشک یهودی میمونییک یلایکولیس را بیماری شخصی تلقی می‌‌نمودند، ملانکولی را در سال 1686 بونبت نوعی بیماری روانی توصیف نمود و آن را ملانکوکسیلوس مانیاکو نامید. در سال 1854، ژول فالره حالتی را توصیف نموده و آن را (جنون ادواری) نامید. تقریباً در همان زمان، یک روانپزشک فرانسوی دیگر به نام ژول بیلارگر جنون دو شکلی را شرح داد که در آن بیمار دچار افسردگی عمیقی می‌شود که به حالت بهت افتاده و بالاخره از آن بهبود می‌یابد. در سال 1882 کارل کالبام روانپزشک آلمانی با استفاده از اصطلاح سایکو تأیمی مانی و افسردگی را مراحل مختلف یک بیماری توصیف نمود. امیل کرپلین در سال 1896 بر اساس معلومات روانپزشکان فرانسوی و آلمانی مفهوم بیماری مانیک- پرسیو را شرح داد که شامل اکثر ملاک‌های تشخیصی است که امروزه روانپزشکان برای تشخیص این بیماری از آنها استفاده می‌کنند. سیر رو به درمانی و تباهی در پسیکوزمانیک و پریسو آن را از دمانس پره کوز (اسکیزوفرنی) تفکیک نمود. ترپلین نوع خاصی از افسردگی را نیز شرح داد که پس از یائسگی در زن‌ها و اواخر بزرگسالی در مردها شروع می‌شود و مجدداً به افسردگی رجعتی معروف شد از آن به بعد یکی از معادل‌های اختلالات خلقی شمرده می‌شود.[4]

افسردگی:

افسردگی نوعی اختلال روانی است که در آن خُلق شخص آشفته می‌شود. خلق انسان به رنگین کمان شباهت دارد. هر خلق متمایز از خلق‌های دیگر است ولی هر یک با دیگری ترکیب می‌شود. سایه‌های این رنگین کمان از افسردگی شدید تا افسردگی خفیف، غمگینی عادی، خلق روزانه، مانی «شیدایی» خفیف و مانی (شنگولی همراه با مشکلات رفتاری) گسترده است. همه ما از سایه این رنگین کمان گذر می‌کنیم. احساس غم و ناراحتی در مقابل از دست دادن شغل یا عزیزان، یک پاسخ عادی است، با این حال وقتی این احساس‌ها نامناسب، افراطی و مخل کارایی می‌شوند از آنها به عنوان اختلال خلقی یاد می‌شود چون افسردگی اغلب مورد درمان قرار نمی‌گیرد پزشکان از تعداد واقعی افراد مبتلا به افسردگی اطلاع ندارند. با این حال، آنها می‌داند که تعداد افراد افسرده کم نیست. در واقع افسردگی به قدری متداول است که گاهی از آن به عنوان سرماخوردگی روانی یاد می‌شود.[5] هر کس در برابر شکست‌ها، ناکامی‌ها، و یا رویدادهای ناگوار، غمگین و افسرده می‌گردد. تقریباً هر کس در طول زندگی خود گه‌گاه احساس افسردگی می‌کند. این غمگینی‌ها در برابر شکست‌ها و ناکامی‌ها تقریباً طبیعی است. ولی گاهی اوقات ضربه‌ی حادثه‌ای بسیار شدید است و اثری طولانی در فرد باقی می‌گذارد، سیل، طوفان، زلزله، آوارگی، تصادفات رانندگی و کارگاهی، ورشکستگی و زیان‌های مالی و شغلی و صدها رویداد ناگوار دیگر ممکن است فرد را به نوروز افسردگی مبتلا سازد. افراد حساس و وابسته، افرادی که سیستم عصبی ضعیف‌تری دارند و یا شاید دارای ژن افسردگی هستند، افرادی که شخصیتشان نارس و کال است در مبتلا به افسردگی آمادگی بیشتری دارند.[6]

افسردگی پاسخ طبیعی آدمی به فشارهای زندگی است. عدم موفقیت در تحصیل یا کار، از دست دادن یکی از عزیزان و آگاهی از اینکه بیماری یا پیری توا ن ما را تحلیل می‌برد و … از جمله موقعیت‌هایی هستند که اغلب موجب بروز ا فسردگی می‌شوند. افسردگی تنها زمانی نا بهنجار تلقی می‌شود که یا با واقعه‌ای که رخ داده است متناسب نباشد و یا فراتر از حدی که برای اکثر مردم نقطه آغازین بهبود است ادامه یابد. دو مشخصه اصلی و اساسی افسردگی، ناامیدی و غمگینی است. شخص رکود وحشتانکی احساس می‌کند و در احساس بی‌کفایتی و بی‌ارزشی غوطه‌ور می‌شود، گاهی زیر گریه می‌زندو ممکن است به فکر خودکشی بیفتد.[7] اگر افسردگی عمده درمان نشود می‌تواند خطرناک باشد. افکار خودکشی جزء جدایی ناپذیر این بیماری است. افسردگی درمان نشده عمده‌ترین عامل خودکشی در ایالت متحده است.[8]

تعریف افسردگی:

با نگاهی به سیر تاریخی افسردگی، تعاریف گوناگونی از آن را مشاهده خواهیم کرد از آن جمله: حالتی است که بر کیفیت خلق شخص تأثیر عمیق دارد و نحوه‌ی ادراک او را از خویش و محیطش دگرگون می‌سازد «پورافکاری، 1371، به نقل از فردریک فلک»

افسردگی حالت روانی ناخوشایندی است که با دلزدگی، یأس و خستگی مشخص می‌گردد و غالباً با یک اضطراب کم و بیش همراه است «دادستان، 1365»

به طور کلی افسردگی به حالاتی از خُلق گفته می‌شود مانند: بی‌روحیه بودن، بی‌توان بودن، احساس فقدان، نومیدی و بیهوده بودن که از بی‌رغبتی و بد بینی حکایت می‌کند و شوق، شادی و خوش بینی به عنوان نمونه‌های متضاد آن است «خواجه پورتادوانی، 1369، به نقل از راس میچل»

به طور کلی افسردگی به نوعی رفتار گفته می‌شود که صاحب آن با فرو رفتن در خود و بی‌توجهی یا کم توجهی به محیط اطراف و دیگران مشخص می‌وشد «سرمد، 1373»[9]

ادوارد بیبرینگ در تعریف افسردگی چنین می‌گوید: افسردگی را می‌توان بیان عاطفی از حالت درماندگی، ناتوانی خود بدون در نظر گرفتن آنچه باعث شکست مکانیزم مربوط به احترام به خود گردیده، تعریف نمود. همچنین اظهار می‌دارد که افسردگی ممکن است در نتیجه عدم توانائی در انکار جنبه‌های تهدید کننده محیط بوجود آید. (اخوت- جلیلی 1362، ص 40)

در روانپزشکی افسردگی را تغییر خلق در جهت غمگینی می‌دانند، با تغییر خلق و متناسب با آن روند و محتوی اندیشه و طرز رفتار و کیفیت واکنش‌ها نیز تغییر یافته، اندوهبار می‌گردد (اخوت- خلیلی).

جهانگیر فرخ (1355، افسردگی را چنین تعریف می‌کند: کلمه افسردگی را در روانپزشکی به سه عنوان به کار می‌برند علامت، سندرم و یک بیماری. از نظر نشانه شناسی این افراد دچار ضعف خلق و اندوه بوده و در صورت توأم شدن علائم دیگری بیماری افسردگی را بوجود می‌آورد، در بیماران افسرده جمیع اعمال بیولوژیک دچار ضعف شده‌اند، به هر حال دو علامت مهار و درد اخلاقی توأم با سیر پیشرفت بیماری بوجود می‌آیند. (فرخ 1355، ص 9).

واتز (1974) افسردگی را اضطراب ثانویه می‌نامد که فعالیت و قابلیت حیاتی و جسمانی و عقلانی را پایین می‌برد (واتز 1355، ص 25).

فارز درباره مفهوم افسردگی می‌گوید: افسردگی ممکن است نمایانگر وضعی باشد که در آن برای فرد محقق می‌شود که همه راه‌های دست یافتن به هدف‌های با ارزش بر او بسته است و  ممکن است این بستگی دائمی باشد. (انتظار فومنی 1367، ص 15)

لیختن برگ افسردگی را به احساس نومیدی در نیل به اهداف مشخص تعریف کرده است. وی این نومیدی را بیشتر معمول کمبودهای شخصی شناخته است. (سیاوش چگینی، 1361، ص 15).

در سال 1967 بک افسردگی را چنین تعریف کرد: افسردگی اصطلاحی است که به مجموعه رفتارهائی اطلاق می‌شود که عناصر مشخص آن کندی در حرکت و کلام است. گریستن، غمگینی، فقدان پاسخ‌های فعال، فقدان علاقه، کم ارزشی، بی‌خوابی و بی‌اشتهائی از دیگر علائم آن است. (هاشمی زاده، 1366، ص 40).

اخوت افسردگی را به طور خلاصه عبارت از احساس بیمارگونه غم و اندوه با درجاتی از رکود واکنش می‌داند. (اخوت و جلیلی 1362، ص 3)

لینفوردیس (1982)، بیان می‌دارد که افسردگی بیماری است که خصوصیات اول و عمده آن تغییر خلق است و شامل یک احساس غمگینی است که از یک نومیدی خفیف تا احساس یأس شدید ممکن است نوسان داشته باشد. این تغییر خلق نسبتاً ثابت و برای روزها،‌ هفته‌ها و سال‌ها ادامه دارد. همراه این تغییر خلق، تغییرات مشخصی در رفتار، نگرش، تفکر، کارآیی و اعمال فیزپولوژیک وجود دارد. (مختصر روانپزشکی 1364، ص 241)[10]

شناخت افسردگی:

احساس بی‌ارزشی، بدبختی، بیچارگی و ناامیدی معمولاً در فرد افسرده به وجود می‌آید لذا این‌گونه افراد ممکن است به طور واقعی یا غیر واقعی به فکر تمام شکست‌ها و ناکامی‌های خود بیفتد و آینده خود را توأم با بی‌پناهی و ناامیدی پیش بینی کنند. این گونه نا امیدی‌ها ممکن است بیم خودکشی را در فرد به وجود آورد.

افسردگی خود را به دو شکل نشان می‌دهد:

1. افسردگی عصبی: نوعی از افسردگی است که به صورت امری غیر معمول، طولانی و ممتد در فرد مریض ظاهر می‌شود مانند از دست دادن شخص مورد علاقه‌ای که از محبوبیت خاصی نزد فرد برخوردار بوده است.

2. افسردگی روحی: بدون هیچ گونه علت قابل توجهی در زندگی فرد بیمار نمایان می‌شود، در این نوع افسردگی عوامل بیوشیمیایی تأثیر به سزایی دارد. وقایع محیطی ممکن است این نوع عامل را تسریع کند. همچنین خیال‌های باطل در فرد، احساس ناامیدی، عذاب ناشی از گناه، بی‌ارزشی و مالیخولیایی در بیمار افسرده روحی مشاهده می‌‌شود.

افسردگی از نظر شدت میزان آن به دو نوع تقسیم می‌شود:

الف- افسردگی خفیف: یعنی حالتی که احتمال دارد هر یک از افراد در بعضی مواقع به آن دچار شوند و دوام آن برای مدت کوتاهی است و سپس از بین می‌رود.

ب- افسردگی شدید: که بیمار با نوعی گیجی و سر در گمی رو به روست و دچار اختلالات رفتاری می‌شود. لذا از شدت بیشتری برخوردار است و به همین سبب معالجه مدت زیادی طول می‌کشد تا به حالت عادی باز گردد.

طبقه بندی افسردگی:

از نظر تاریخی سه نوع طبقه بندی برای افسردگی شده است:

1. در گذشته افسردگی‌ها را به دو دسته روان نژندی و روان پرشی یا سایکوتیل تقسیم می‌کردند. این نوع طبقه‌بندی امروز مورد توجه چندانی قرار نمی‌گیرد. در این طبقه بندی تلویحاً نوع روان نژندی را خفیف و نوع روان پرشی را شدید محسوب می‌کردند.

2. طبقه بندی دیگر تا حدودی با رده‌بندی اول فرق دارد. در ا ین طبقه بندی، افسردگی روانی را به دو دسته‌ی واکنشی و سرشتی تقسیم می‌کنند که نوع سرشتی بیشتر ارثی و شدید می‌دانند و نوع واکنشی به عوامل محیطی نسبت داده می‌وشد و لذا با شدت کمتر و ضعیف‌تر ظهور می‌کند.

3. امروزه افسردگی را به دو دسته‌ی اولیه و ثانویه تقسیم می‌کنند. اگر چه این طبقه‌بندی هم ایده‌آل نیست ولی به مراتب گویاتر از طبقه‌بندی‌های دیگر است. «پورافکاری 1371»

افسردگی‌ها اولیه: این نوع به افسردگی‌های اطلاق می‌شود که علایم افسردگی هسته اصلی بیماری مریض است و بیماری روانی یا جسمانی دیگری همراه با علایم اصلی افسردگی در کار نمی‌باشد.

به عبارت دیگر این نوع افسردگی‌ها یا به طور خودکار بدون علت مشخص ظاهر می‌شوند و یا به علتی منسوب می‌شوند که شدت و دوام آنها مناسب علل به وجد آورنده‌ی آن‌ها نیست. «شاملو 1368».

افسردگی اولیه به گروه‌های کوچکتر زیر تقسیم می‌شوند:

1. دو قطبی: افسردگی دو قطبی یعنی حملات افسردگی به دنبال یا در فواصل حملات مانیا (جنون، جد و شعف) پیدا می‌شود. این بیماری همچنین به نام بیماری عاطفی دوره‌ای معروف است.

2. تک قطبی: افسردگی یک قطبی با حملات افسردگی مشخص می‌شود. این نوع افسردگی گروه زیادی را شامل می‌شود.

افسردگی ثانویه: به دسته‌ای افراد افسرده گفته می‌شود که علایم افسردگی هسته‌ اصلی بیماری مریض نبوده، بلکه همیشه با یک بیماری روانی دیگر و یا بیماری جسمی همراه است. به عبارت دیگر علایم افسردگی ثانویه وابسته به یک بیماری اصلی دیگر است. موضوع مهم در افسردگی ثانویه این است که با درمان بیماری اصلی معمولاً افسردگی فروکش می‌کند.

افسردگی ثانویه را به گروه‌های زیر تقسیم می‌کنند:

1. بیماری اصلی یک بیماری روانی غیر از افسردگی است مثل افسردگی ثانویه در شیزوفرنیا.

2. افسردگی ثانوی در هنگام بروز بیماری خطرناک و کشنده مثل افسردگی در بعضی از سرطان‌ها.

3. افسردگی ثانوی مربوط به بعضی بیماری‌های طبی خاص مانند تورم کبد، بعضی عفونت‌های ویروسی، سرطان لوزالمعده و سرطان‌های مغز.

4. افسردگی ثانویه بر اثر مصرف بعضی از داروه‌ها از قبیل رزرپین، آلفامتیل، رایتروزین، ترکیبات هورمونی که در قرص‌های ضد حاملگی وجود دارد. همچنین اختلالات ناشی از آب و الکترولیت‌ها و اختلالات بیماری عصبی از قبیل پارکینسون، بیماری پیک و آلزایمر را می‌توان نام برد. «معانی، 1358»[11]

علائم افسردگی:

تأثیر افسردگی بر تفکر:[12]

بیماری از اشکال در تفکر شکایت می‌کنند، آن‌ها از ناتوانی در تمرکز حواس و اشکال در تنظیم نظرات و جمع کردن انکار خود و تصمیم‌گیر شکایت می‌کنند.

در بیماری افسردگی علامت مشخصه اشکال در تفکر است. در این هنگام به اطرفیان و رخدادهای پیرامون بی‌علاقگی نشان می‌دهد و به سرزنش خویشتن می‌پردازد. فرد بدبین شده و تصور احاطه شدن در میان مشکلات، نارسایی‌ها و احساس‌های منفی می‌تواند منجر به صدمه زدن به خود یا حتی خودکشی شود.[13]

تأثیر افسردگی بر احساس‌ها:[14]

- غم،‌ اندوه و عدم شادمانی: در حالتی‌های افسردگی خلق ممکن است از لحاظ شدت و ضعف بین یک احساس خفیف غمگینی تا شدیدترین احساس دردناک بیچارگی متغیر باشد.[15]

- احساس خرد شدن در زیر فشار نیازهای روزمره

- کاهش اعتماد به نفس و خود کم بینی

- کاهش علاقه و لذت و تفریح

- احساس تنهایی و بی‌هدفی و عدم تشویق

- احساس گناهکار بودن و عدم جذابیت

- تحریک پذیری، تنش، اضطراب و نگرانی

تأثیر افسردگی بر رفتار:

- کاهش فعالیت جنسی، گریه کردن، بی‌قراری و آه کشیدن.

- دوری از تفریح و مهمانی و دوری جستن از دوستان و اطرافیان.

- بی‌توجهی به آراستگی ظاهری.

تأثیر افسردگی بر جسم و بدن:

- کاهش میل جنسی

- خستگی و ضعف و ناتوانی

- اختلال خواب

- کاهش اشتها یا گاهی افزایش اشتها

- اختلال در فعالیت قلب و عروق

- اختلال در دفع ادرار و یبوست

- اختلالات گوارشی

- اختلالات حسی

- احساس غیر واقعی بودن

- اختلال در دوره قاعدگی

تأثیر افسردگی بر عواطف[16]:

- واکنش‌هایی که در افراد افسرده به وجود می‌آید باعث می‌شود تا قیافه‌ی این نوع افراد شکسته‌تر و مسن‌تر به نظر آید.

- گریه و زاری: صفات و اخلاقی روحی در بروز گریه‌ی آن‌ها حالت تام دارد و لذا رفتار محبت آمیز اطرافیان بیمار هر چه گرمتر باشد اثر کمتری دارد و حتی باعث ایجاد رفتار نامطلوب و نامناسب بیمار می‌شود.

- ترس، تشویش و وسواس.

- تحریک پذیری و تندخویی

- احساس ندامت و پیشمانی

- یأس و ناامیدی

- بی‌اعتمادی[17]

تأثیر افسردگی بر روح و نشانه‌های کسالت روحی:

الف- عزلت جویی و کناره‌گیری: اغلب بیماران افسرده نسبت به انجام فعالیت‌هایی که زمانی از آن لذت می‌برده‌اند بی‌علاقه می‌شوند و از میزان مشارکت و فعالیت‌های اجتماعی خود می‌کاهند.

ب- منفی‌گرایی در شرایط افسردگی گناه اشخاص که معمولاً در برخورد با نقطه نظرهای مختلف شکیبایی به خرج می‌دهند عیب جو می‌شوند.

ج- شخص افسرده ممکن است بخش مهمی از زندگی خود را در اندوه به سر برد یا زیاد گریه کند.

نشانه‌های طرز تلقی فرو افتاده:

- خود ضعیف بینی و احساس گناه: افسرده گاه در مقام تحقیر خویش بر می‌آید. اشخاص افسرده گاه گناه انجام کاری را که به آنها ربطی ندارد به گردن می‌گیرند.

نشانه‌های کاهش احساس حیاتی:

الف- بی‌توجهی به خود و یا به وظایف خود: انسان افسرده نسبت به سر و وضع خود بی‌تفاوت می‌شود و یا از انجام تکالیف آموزشی، شغلی یا کارهای منزل سر باز می‌زند.

ب- بی‌حالی: ممکن است افسرده از خستگی یا فقدان انگیزه شکایت کند. برای او بخصوص شروع کردن کارهای تازه دشوار است.

ج- کاهش تمرکز: از شرایط افسردگی تمرکز کردن و رسیدگی به یک امر خاص دشوار است.

د- تردید: تصمیم‌گیری برای افسرده دشوار است. گاه شخص افسرده تصمیم‌گیری را به دیگران می‌سپارد.[18]

اختلالات افسردگی نسبتاً شایع هستند و حدود 17% مردم در طول زندگی یک دوره افسردگی حاد پیدا می‌کنند. کسلر و همکاران (1994). هر چند افسردگی به عنوان اختلالی واحد در هیجان و خلق شناخته می‌شود با این حال عمداً چهار مجموع نشانه و علامت در آن وجود دارد. علاوه بر نشانه‌های هیجانی و خلقی نشانه‌هایی در زمینه‌های شناختی، انگیزشی، جسمی و فیزییولوژیک در آن مطرح هست. اما برای آ‌نکه تشخیص افسردگی برای کسی مطرح شود لزومی ندارد که همه‌ی چهار دسته نشانه در او وجود داشته باشد، بلکه هر چه نشانه‌های بیشتری از این چهار دسته در شخص باشد اطمینان بیشتری خواهد بود که گرفتار افسردگی شده است.

نشانه‌های شناختی		نشانه‌های هیجانی/ خلقی
- نگرش منفی به خویش - یأس و نامیدی - اختلال حافظه وتمرکز گم گشتگی		- اندوه و غم - ناشاد بودن
	بیماری افسردگی
نشانه‌های جسمانی		نشانه‌های انگیزشی
- تغییر اشتها و خواب - خستگی - افزایش رنجوری و دردمندی		- فصل پذیری - بی‌ابتکاری - عدم استمرار در کارها[19]

عوامل ایجاد

کننده افسردگی:

نظریه‌های مربوط به افسردگی:

افسردگی یکی از رایج‌ترین اختلال‌های عاطفی است با توجه به رواج فراوان افسردگی و اثرات بسیار توانفرسای آن کوشش‌های بسیاری برای پی بردن به علل آن صورت گرفته است، اینک چندین رویکرد را در زمینه شناخت اختلال‌های عاطفی از نظر می‌گذرانیم.

1. نظریه‌ی زیست شناختی:

نظریه‌ی زیست شناختی فرضش بر این است که علت افسردگی یا در ژن‌ها و یا در بعضی کارکردهای ناقص فیزیولوژیکی است که احتمال دارد مبنای ارثی داشته باشد، یافته‌های بدست آمده از تحقیقات صورت گرفته بر روی دو قلوهای یکسان نشان می‌دهد که افرادی که در بعضی موارد افسردگی را تجربه می‌کنند حداقل درد و نسل از بستگان خودشان چنین رفتارهای مشاهده شده است. بیشتر افسردگی یک قطبی انتظار می‌رود تصادفی باشد نیز در خانواده‌های افراد دو قطبی روی می‌دهد.[20]

یافته‌های ژنتیک وجود الگوی علایم جسمانی و پاسخ به دارو درمانی در افسردگی به پیدایش نظریه زیست شناختی این اختلال انجامیده. بر اساس مطالعات دارویی در آدمی و حیوانات کمبود انتقال دهنده‌های عصبی علت اصلی افسردگی محسوب می‌شود.

ئه‌لرز، فرانک و کاپفر (1988) به نوعی ارتباط نظری بین پژوهش در زمینه‌ی ریتم‌های زیست شناختی و پژوهش در زمینه‌ی استرس به عنوان عوامل آشکار ساز افسردگی اشاره دارند. به نظر این دانشمندان ریتم‌های زیست شناختی می‌توانند تحت تأثیر رویدادهای زندگی قرار گیرند. اگر ریتم‌های معمول اجتماع زندگی شخص به وسیله‌ی تغییر در روابط اجتماعی یا فقدان افزایش  توقعات و خواسته‌ها یا تغییر در وظایف شخصی مختلف شوند این آشفتگی اجتماعی ممکن است به ریتم زیست شناختی ناپایدار منتج شده و به این ترتیب دوره‌های افسردگی را در افراد آسیب‌پذیر موجب شود.[21]

مهمترین عامل موجود افسردگی اشکالات ژنتیک است. اقدام به خودکشی و یا میل به ان در نظام ژنتیک بدن است. بدون شک عوامل ژنتیکی می‌توانند منجر به مانیا و افسردگی شوند. اطلاعات موجود نقش عامل ژن در اختلالات عاطفی را تأیید می‌کند. مطالعه روی دو قلوهای یک تخمکی که ژن‌های کاملاً یکسان دارند نشان می‌دهد که اگر یکی از دو قلوها از افسردگی یا از مانیا رنج ببرد به احتمال 50 تا 90 درصد همتای دیگر او نیز به این ناراحتی دچار می‌شود. با توجه به بررسی‌های به عمل آمده بیماری افسردگی- مانیا گاه به ارث می‌رسد. فرزندانی که پدر و مادر آن‌ها با دشواری عاطفی و روانی رو به رو هستند در مقایسه سه برابر فرزندان طبیعی آن خانواده به افسردگی دچار می‌شوند.[22] تحقیقات فراوانی نشان می‌دهند که احتمال دارد افراد ژن‌هایی را به ارث ببرند که آنان را در مقابل ابتلاء به افسردگی آسیب‌پذیر می‌سازد. در تحقیقاتی که روی خانواده‌ها انجام گرفته معلوم گردیده که افسردگی احتمالاً در خویشاوندانی خونی افرادی که از افسردگی شدید رنج می‌برند بیشتر متداول است. هر چه درجه خویشاوندی نزدیک‌تر باشد به همان نسبت فرد در مقابل افسردگی آسیب پذیرتر می‌شود. وجه توارث هنوز به طور کامل روشن نیست ولی لازم است به خاطر داشته باشیم که آنچه شخص به ارث می‌برد افزایش میزان آسیب پذیری در مقابل بیماری است نه آنکه خود بیماری را به ارث ببرد، این مطلب بیانگر آن است که امکان دارد عوامل دیگری علاوه بر عامل توارث ژنتیکی در شکل‌گیری افسردگی اساسی تأثیر داشته باشند.[23]

علل زیست شناختی افسردگی می‌تواند ارثی باشد حتی اگر این حالت نه در فامیل نزدیک باشد. متأسفانه هنوز پیشرفت علم پزشکی به آنجا نرسیده که ژن این بیماری دقیقاً کشف شده باشد ولی روانپزشک با گرفتن یک شرح حال دقیق می‌تواند به وجود جنبه خانوادگی و ارثی در بیماری پی ببرد. گاهی اوقات بیماری به شکل و ترتیب از یک نسل به نسل دیگر منتقل نشده بلکه به اشکال مختلف ممکن است ظاهر شود. مثلاً تحقیقات نشان داده که افسردگی در فرزند پدر الکلی بیشتر از افراد معمولی دیده می‌شود یا مادری که دچار بیماری مانیک و پرسیو یا شیدایی- افسردگی ممکن است آن را به شکل بیماری افسردگی مطلق به فرزند خود انتقال دهد.[24]

با توجه به اینکه وراثت (ژنتیک) می‌تواند در امر افسردگی سهیم باشد این سئوال مطرح است آیا واقعاً افسردگی یک بیماری ارثی است؟

مطالعاتی که بر روی خانواده‌ها صورت گرفته که میزان شیوع اختلال افسردگی در میان آنها بالاست محققان را به این نتیجه رسانده است که برخی از اشکال افسردگی به ویژه انواع عود کننده‌ی آن پیش زمینه‌ی ارثی دارند. معلوم شده اگر از یک زوج دو قلوی همسان یکی به افسردگی یا شیدایی دچار باشد احتمال ابتلای دیگری 70 تا 80 درصد است. میزان ابتلای دو قلوهای غیر همسان درست همانند برادر، خواهر، والدین یا فرزندان یک شخص افسرده در حدود 25 درصد است. چون تمام ژن‌های دو قلوهای همسان مشابه یکدیگر است. این تشابه زیاد در ابتلا یا عدم ابتلا به طیف بیماری های افسردگی بیانگر وجود یک عامل ارثی قوی است. اگر یکی از بستگاه خونی درجه اول کسی به افسردگی عمده مبتلا باشد احتمال ابتلای او در مقایسه با میزان متوسط در کل جمعیت 5/1 تا 3 برابر است.

ولی آیا محیط نمی‌تواند عاملی برای ابتلای به افسردگی باشد؟

با در نظر گرفتن مطالعات صورت گرفته بر روی افرادی که به فرزندخواندگی پذیرفته شده‌اند، چنین به نظر می‌رسد که وراثت عامل تعیین کننده‌ای برای ابتلا به افسردگی است. در دو نمونه از این مطالعات که محققان در نیویورک و بروکسل انجام داده‌اند فرزند خواندگان در دو دسته قرار گرفتند، افرادی که افسرده تشخیص داده شده بودند و افرادی که افسرده نبودند. آنها دریافتند که در میان بستگاه خونی (نَسَبی) فرزند خواندگان افسرده میزان بیماری‌های افسردگی عمده الکلیسم و خودکشی در مقایسه با بستگان خونی فرزند خواندگان غیر افسرده بیشتر است. در مطالعه صورت گرفته در بروکسل گزارش شده است که میزان بیماری های عاطفی در بین والدین واقعی این فرزندخواندگان در مقایسه با پدر و مادر نانتی آن‌ها بیشتر بوده است. مطالعه‌ای که در دانمارک بر بستگان درجه اول و دوم خانواده‌های واقعی و ناتنی فرزند خواندگان افسرده صورت گرفت نشان داد که شیوع افسردگی در بین بستگان خونی آنان در مقیاسه با بستگان ناتنی سه برابر است.

حالا این سئوال مطرح است که آیا اختلال افسردگی- شیدایی نیز ارثی است؟

در واقع افسردگی دو قطبی که پزشکان ترجیحاً آن را چنین می‌نامند در مقایسه با افسردگی تک قطبی پایه یا اساس ارثی قوی‌تری دارد. در حدود 12 درصد احتمال دارد که وابستگان درجه اول افراد مبتلا به متداول‌ترین نوع اختلال افسردگی- شیدایی در طی زندگی آینده خود به همان اختلال دچار شوند. این میزان در مقایسه با میزان تقریباً 1 درصدی مربوط به کل جمعیت عدد بسیار بزرگی است. 12 درصد دیگر از وابستگان این افراد به اختلال افسردگی عمده و عود کننده مبتلایندو 12 درصد دیگر هم به افسرده‌خویی یا سایر اختلالات خلقی دچار هستند. به عبارت دیگر بیش از یک سوم بستگان نزدیک افراد مبتلا به اختلال افسردگی- شیدایی ممکن است در طول زندگی خود به یکی از انواع اختلالات خلقی دچار شوند.

پس درباره نقش وراثت در افسردگی چه نتیجه‌ای می‌توان گرفت؟

می‌توا ن نتیجه گرفت که این نقش با اهمیت است ولی چنان که تحقیقات اخیر نیز اثبات کرده است وراثت تنها یک عامل در کنار عوامل دیگر است. در این تحقیق 680 زوج دوقلوی مؤنث به لحاظ چندین متغیر اساسی که به نظر می‌رسد عوامل احتمالی ایجاد کننده افسردگی باشند مورد مطالعه قرار گرفتند. این عوامل عبارتند از: عوامل تنش‌زای اخیر، وراثت سابقه قبلی افسردگی،‌تعارضات احساسی و درونی و گروهی، گرمی والدین، آسیب‌های دوران زندگی مثلاً مورد تجاوز یا سوء استفاده جنسی قرار گرفتن و برخورداری از حمایت اجتماعی مشخص شده است که چهار عامل اول بهترین یا مؤثرترین عوامل پیش بینی در زمینه احتمال دچار شدن افراد به افسردگی هستند و از میان همه عوامل فوق تنش‌های اخیر مثلاً طلاق، بیماری یا سوگواری بهترین پیش‌بینی کننده برای وقوع یک دوره افسردگی هستند. نتیجه گرفته شده است که عوامل ژنتیکی (توارثی) نقش اساسی ولی نه تعیین کننده در بروز افسردگی عمده دارند.[25]

علل زیست شناختی دیگر شامل هر گونه آسیب به مغز در حالات جنینی در رحم مادر یا حین زایمان و پس از تولد می‌توا ند باشد. آسیب به مغز می‌تواند به شکل ضربه فیزیکی به آن و یا به شکل هر گونه بیماری مغزی مثلاً تومور یا عفونت مغزی باشد. بیماری جسمی و داخلی همچون کم کاری غده تیروئید یا بیماری پارکینسون یا سکته قلبی و مغزی و اسکلروز مولتی پل نیز می‌تواند خود را به شکل افسردگی نشان دهند. برخی از داورها همچون داروهای ضد فشار خون و کورتون نیز ممکن است حالت افسردگی را ایجاد کند.[26]

تغییرات مغز:

تغییرات زیستی متعددی در مغز روی می‌دهد مشاهده شده است که دقیقاً قبل از آغاز بیماری افسردگی شدید و نیز در حین آن این تغییرات شامل تغییر در ارتباطات عصبی سیستم غدد درون ریز و هورمون‌ها، تغییر در سیستم انتقال دهنده‌های شیمیایی مغز و تغییر در فعالیت الکتریکی مغز هستند. با این وجود این تغییرات همیشه پایدار و همیشگی نیستند.

هورمون‌ها- تغییر هورمونی عمده‌ای که در افسردگی به وقوع می‌پیوندد به کورتیزول مربوط است یعنی هورمونی که از غده فوق کلیوی که دقیقاً بالای کلیه قرار دارد ترشیح می‌شوند. به نظر نمی‌رسد این افزایش کورتیزول صرفاً بخاطر استرس ناشی از افسردگی یا بستری شدن در بیمارستان باشد بلکه تصور می‌شود افزایش کورتیزول به علت تغییراتی حاصل می‌شود که در هیپوتالاموس روی می‌دهد در این فرآیند امکان دارد هورمون‌های دیگر نیز متأثر شوند.[27]

مطالعات از نابهنجاری‌هایی در هورمون رشد در کودکان و نوجوانان افسرده خبر می‌دهند، اما در این گونه بررسی‌ها حجم نمونه‌ها کوچک بوده‌اند و نیاز به مطالعات بیشتری است. بر خلاف بزرگسالان افسرده که سطح پایه هورمون رشد در آنها طبیعی است به نظر می‌رسد که کودکان افسرده در 24 ساعت سطوح هورمون رشد پایین‌تری دارند.[28]

ناقل‌های عصبی- میلیون‌ها سلول عصبی موجود در مغز از طریق مواد شیمیایی به نام ناقل‌های عصبی با یکدیگر در ارتباطند. نظر بر این است که هنگام افسردگی فعالیت یک یا چند سیستم ناقل عصبی خصوصاً سیستم نور آدرنالین و هیدروکسی در مناطقی از مغز که تنظیم کارکردهایی را بر عهده دارند که در افراد افسرده دچار اشکال می‌شود. این کاهش میزان ناقل‌های عصبی باعث کاهش ارتباط بین سلول‌های عصبی می‌شود و در نتیجه به بروز علائم افسردگی منجر می‌شود. شواهدی که در حمایت از این نظر وجود دارد آن است که داروهای معینی که باعث کاهش این ناقل‌های عصبی در مغز می‌شوند می‌توانند به افسردگی منجر شوند.

فعالیت الکتریکی- فعالیت الکتریکی مغز را می‌توان با قرار دادن الکترودهایی روی پوست سر ثبت کرد که روش حساس و بی‌ضرری است. در این روش که الکترو آنسفالوگرافی نام دارد اشکال مختلف امواج الکتریکی را به وسیله‌ی مغز منتشر می‌شوند ثبت می‌کند. مطالعات نشان داده که تغییرات بارزی در الکترو‌آنسفالوگرام افراد بزرگسال سالم وجود دارد.[29]

عوامل بیوشیمیایی:

افسردگی و شیدایی با عملکرد نامناسب انواع خاصی از انتقال دهنده‌های عصبی پیام رسان‌های شیمایی در مغز که سیگنال‌های الکتریکی را از طریق سیناپس‌ها یا فضای ما بین سلول‌ها از یک سلول عصبی به سلول عصبی دیگر انتقال می‌دهند ارتباط دارد. این فرآیند انتقال سیگنال‌ها، تعاملات پیچیده‌ی عصبی را فعال می‌کند که رفتارها، احساسات و افکار ما را شکل می‌دهند. دانشمندان سال‌هاست بر این باورند که افسردگی با کمبود انتقال دهنده‌های عصبی یکی از دو ماده شیمیایی نور آدرنالین یا سر و تونین در سیناپس‌های مهمی در دستگاه اعصاب مرکزی ارتباط دارد. در آزمایش‌های بر حیوانات و انسان‌ها افزایش سروتونین به میزان متوسط با کاهش پرخاشگری تحریک پذیری و رفتار تکانشی همراه بوده است. از طرف دیگر اعتقاد بر این است که شیدایی نقطه افسردگی با افزایش در خور توجه میزان انتقال دهنده‌های عصبی فوق الذکر ارتباط دارد. بنابراین فقط دو انتقال دهنده‌ی عصبی در این امر دخالت دارند؟

بنابراین محققان دریافته‌اند که حداقل یک ماده انتقال دهنده عصبی دیگر بنام دوپامین نیز ممکن است در اختلالات خلقی دخیل باشد و چون حدود 100 انتقال دهنده عصبی دیگر نیز وجود دارد عملکرد و وظیفه آن‌ها هنوز مشخص نشده است، امکان دارد که عامل بیوشیمیایی اصلی در افسردگی هنوز ناشناخته باشد.

آیا در کنار انتقال دهنده‌های عصبی عوامل بیوشیمیایی دیگر نیز دخیل هستند؟

مطالعات دیگری درباره‌ احتمال وجود ناهنجاری‌ها در نورواندوکرین در افراد مبتلا به اختلالات افسردگی صورت گرفته است. دستگاه غدد درون ریز همان شبکه غدد درون بدن است. به نظر می‌رسد افراد مبتلا به نابهنجاری‌های غدد درون ریز اغلب به اختلالات خلقی نیز دچارند. پرکاری غده تیروئید می‌تواند علایمی شبیه شیدایی پدید آورد در حالی که کم کاری غده تیروئید ممکن است فرد را افسرده جلوه دهند.[30]

علل شیمیایی (دارویی):

یکی از سرنخ‌های مهم پیدایش افسردگی را بیمارانی به دست داده‌اند که با مصرف دارویی به نام «رسرپین» برای درمان فشار خون تحت معالجه قرار گرفتند. پزشکانی که این دارو را تجویز می‌کردند دریافتند که بعضی از بیماران پس از مصرف آن افسرده می‌شوند. وقتی معلوم شد رسرپین از شمار انتقال دهنده‌های عصبی به نام کاته کولامین می‌کاهد روانپزشکان نتیجه گرفتند که کمبود این انتقال دهنده‌های شیمیایی در مغز منجر به افسردگی می‌شود. در مراحل بعدی مشخص شده که مصرف دو نوع داروی ضد افسردگی یکی داروی ضد افسردگی تری سیکلیک و دیگری وقفه دهنده‌های «ام- آ- اُ» موجب افزایش کاته کولامینی به نام نورپین فرین می‌شوند. نورپین فرین بسیار کم تولید افسردگی و نورپین فرین بسیار زیاد ایجاد مانیا می‌کند. در حال حاضر معلوم شده که برخی از داورها مانند استروئیدها و کلین هیدروکلرید موجب بروز نشانه‌های مانیا می‌شوند. از سوی دیگر دارو هم همه‌ی مسایل را روشن نمی‌کند. افسردگی و بیماری مانیا- افسردگی با بسیاری از جنبه‌های جسمانی نیز ارتباط دارد که پزشکان را از یافتن ارتباط‌های احتمالی در فکر فرو برده است.[31]

حالا این سئوال مطرح است که آیا داروهای مجازی وجود دارند که موجب بروز افسردگی شوند.

این داروها عبارتند از:

- داروهای قلبی- عروقی نظیر دیژیتالیس.

- داروهای روان گردان نظیر بنز و دیازپین.

- برخی داروهای مورد استفاده برای درمان عفونت التهاب یا سرطان.

- داروهای هورمونی نظیر داروهای ضد بارداری خوراکی (به دلیل پروژسترونی که دارند و استروئیدهای آنابولیک)[32]

علل نرونی:

از جمله نخستین اختلالات جسمانی می‌توان به غیر طبیعی بودن نرونی اشاره کرد که ناشی از آسیب یا بد عمل کردن مغز است. بیماری‌ هانتینگون نمونه است که می‌توان از آن یاد کرد.

بیماری‌هانتینگون شرایط ژنتیکی نادری است که اغلب در دوران بلوغ خودنما می‌شود. نکته جالب برای دانشمندانی که در زمینه اختلالات عاطفی مطالعه می‌کنند این حقیقت است که نشانه‌های بیماری مانیا- افسردگی اغلب در اوایل شروع بیماری هانتینگون مشاهده می‌شود، در مورد بیماری پارکینسون که به عنوان یک بیماری نورونی و عصبی رواج بیشتری دارد همین مطلب صدق می‌کند. اشخاصی که از بیماری پارکینسون رنج می‌برند اغلب افسرده هستند و روان پزشک‌ها اختلال روانی این گروه را نیز درست به همان شکلی که با افسردگی عمده ناشی از عوامل به غیر از پارکینسون برخورد می‌کنند درمان می‌نمایند. جالب اینجاست وقتی حرکات غیر طبیعی در بیماران مبتلا به پارکینسون بوسیله داروی ال- دوپا درمان می‌شود برخی از بیماران به مانیا دچار می‌شوند. یکی دیگر از علل افسردگی سکته است که در اثر قطع ناگهانی خون به بخشی از مغز ایجاد می‌شود. با توجه به پژوهش‌های به عمل آمده 25 درصد اشخاصی که سکته مغزی می‌کنند به افسردگی بالینی گرفتار می‌شوند.

علل غددی:

گروه دوم تغییرات جسمانی مرتبط با اختلالات روانی بد کاری و غیر طبیعی بودن غدد اندوکرین است. سیستم اندوکرین شبکه غددی بدن را شامل می‌شود. این غدد هورمون‌های را به جریان خون سرازیر می‌کنند که روی تمام اندام‌های بدن تأثیر می‌گذارند. غده‌ی تیروئید در ناحیه گردن قرار دارد وقتی هورمون‌ تیروئید به اندازه کافی به خون سرازیر نشود شرایطی را که اصطلاحاً به آن کم کاری تیروئید گفته می‌شود فراهم می‌گرددد. کم کاری تیروئید می‌توان منجر به درد عضلانی، ریزش مو، یبوست و کاهش شنوایی منجر شود. کم کاری تیروئید در بسیاری از موارد افسردگی را در پی دارد.

بیماری کوشینگ نیز که ناشی از غیر طبیعی بودن اندوکرین است در پی اثر تحریک بیش از اندازه‌ی غدد ادرنال از سوی غدد هیپوفیز است. اشخاصی که از بیماری کوشینگ رنج می‌برند اغلب دارای بیماری قند و فشار خون هستند. بعضی از این گروه نشانه‌هایی مانیا یا افسردگی بروز می‌دهند. همه‌ی این نشانه‌ها گاه در اشخاصی که استروئید مصرف می‌کنند مشاهده می‌شود.[33]

علاوه بر عوامل زیست شناختی که ذکر شد افسردگی می‌تواند در پی بسیاری از بیماری‌ها، مصرف بعضی داروها و ... به وجود آید.

علل ارگانیک افسردگی (گاویدیا و فلاهدتی به نقل از فلاهدتی و همکاران، 1993)

داروها	اختلالات ایمونولوژیکی
رندپین	لوپوس اریتوماتوزسیستمیک
ال. دوپا	- اختلالات نورولوژیک
قرص‌های ضد بارداری	مالتیپل اسکروزیس
کورتیکواستروئیدها	انسفالیت
ترک آمفتامین	بیماری پارکینسون
داروهای ضد جنون	عفونت‌ها
اختلالات غددی	آنفلوانزا
هیپوتیروئیدیسم	کمبود ویتامین
سندرم کوشنیگ	کمبود فولات
سندرم آریسون	کمبود پلاک
دیابت قندی[34]

نظریه‌های زیست شناختی:

- نظریه ژنتیک:

در این نظریه عقیده بر این است که بد کارکردی‌هایی که در اختلالات خلقی در قلمرو عصبی- فیزیولوژیک و سیستم درون ریزی وجود دارد ارثی است. نتایج مطالعات دو قلوها و مطالعات خانوادگی که انجام شده بر این نکته تأکید دارند که آمادگی اختلال‌های خلقی ممکن است به طور ژنتیک یابد.

- نظریه‌ی بی‌نظمی آمین:

 افسردگی زمانی رخ می‌دهد که ما شاهد بی‌نظمی در سیستم آمین در آن مراکزی از مغز باشیم که به تجارب مرتبط با تنبیه و پاداش خدمت می‌کنند. از جمله انتقال دهنده‌های عصبی اصلی نور آدرنالین و سروتونین می‌باشد.

- نظریه‌ی بی‌نظمی آندوکرینی:

 افسردگی ناشی می‌شود از:

1. کاهش در سطوح تیروکسین همراه با بی‌نظمی در محورهیپوتالاموس- هیپوفیز- تیروئید.

2. بالا رفتن سطوح کورتیزول همراه با بی‌نظمی در محور هیپوتالاموس- هیپوفیز- آدرنال به دنبال استرس مزمن-

- نظریه بدکاری سیستم ایمنی:

مواجهه با استرس مزمن یا فقدان شدید مثل داغدیدگی به نقص در کارکرد سیستم ایمنی منجر می‌شود و همین طور نشانه‌های افسردگی را به وجود می‌آورد.

- نظریه‌ بی‌نظمی در ریتم فصلی:

افسردگی در زمستان زمانی که نو روزانه کاهش می‌یابد رخ می‌دهد. این موضوع به افزایش ترشح ملاتونین به وسیله‌ی غده‌ی صنوبری منجر می‌شود و در نتیجه ویژگی‌هایی نظیر زمستان خوابی مثل خستگی، افزایش اشتها و اضافه وزن ایجاد می‌کند.[35]

2- نظریه‌ی روانی- اجتماعی:

مطالعات روانشناختی، افسردگی را واکنش پیچیده در قبال از دست دادن چیزی توصیف می‌کند.[36] فرضیه روانکاوی افسردگی در سال 1911 با نگارش مقاله‌ای توسط کارل آبراهام شروع شده و در سال 1917 در مقاله‌ای بنام «سوگواری و ملانکویی» به وسیله فروید توسعه یافت.[37] ابراهام در سال 1911 بحث سنجیده‌ای درباره‌ی حالت‌های منیک- دپرسیو پیش کشیده، به نظر ا و منشأ مانی عدم موفقیت در سرکوبی احساسی خود بیزاری و گناهی است که از نیاز به روگردانی از هدف جنسی بدون ارضا بر می‌خیزد. تأکید بر درونی ساختن خشم در بیماران افسرده با تظاهر خشم بر روی دیگران در این بیماران مغایرت دارد. با وجود این به نظر ابراهام این نوع خشم ممکن است نوعی فرافکنی خود بیزاری باشد.[38] زیگموند فرید بنیانگذار روانکاوی این نظریه را ارائه داد که افسردگی خشم ابراز نشده ناهشاری است که در عکس العمل به درماندگی یا وابستگی به دیگران یا از دست دادن عزیزی شکل گرفته است. طبق نظریه فروید چون کودک قادر به خشم گرفتن بر مادر و مخالفت با وی نیست خشمش را به سوی خود بر می‌گرداند، بدین ترتیب او خشم ابراز نشده‌اش را به درون خود می‌ریزد یا به اصطلاح درونی می‌کند. خلاصه آنکه خشم معطوف شده به درون افسردگی ایجاد می‌کند و در هر کدام از دفعات بعد که شخص مجدداً با بی‌توجهی و کنار گذاشته شدن مواجه شود افسرده می‌شود. [39] فروید در سال 1917 افسردگی را نوعی واکنش به از دست دادن موضوع ناخود آگاه نامید. فردی که نمی‌تواند معیارها را درونی سازد در عزت نفس خود به قضاوت‌های دیگر وابسته است. و چون شخص در مقابله با معیارهای غیر واقع بینانه با سطح بالا ناتوان است دچار افسردگی می‌شود.[40] فروید در سال 1957 در اثر خود تحت عنوان «سوگواری و مالیخولیا»، سوگواری طبیعی و مالیخولیا «افسردگی» را پاسخ‌هایی به از دست دادن شخص یا چیزی مورد علاقه توصیف می‌کند. فرد مبتلا به مالیخولیا بر خلاف فرد سوگوار دچار خود کم بینی فوق العاده (عجز خود) در مقیاس کلی است. مالیخولیا به نظر فروید اندهی افراطی، مشوش کننده و غالباً نامربوط به محیط است که ظاهراً برای فرد دیگر بی‌مورد تلقی می‌شود. فروید اعتقاد داشت فرد افسرده و جوانی فراخودی قوی و تنبیه کننده دارد. او بر احساس گناهی که وجدان به وجود می‌آورد تأکید می‌کند. فروید فکر می‌کرد علت اینکه وجدان تا این اندازه قوی می‌شود به خاطر کنترل احساسات، عصبانیت و پرخاشگری است که در غیر این صورت ممکن است عینی ظاهر شود و به دیگران آسیب برساند.[41]

عامل روان شناختی هم مانند عوامل زیستی نمی‌توانند سبب افسردگی شوند و اما می‌توانند آسیب پذیری ما در مقابل افسردگی افزایش دهند و در تداوم افسردگی نقش داشته باشند. اگر چه هر کدام از ما با شیوه‌های خاص خود بر مبنای اهمیت موضوع و آموخته‌ها و آرزوهایمان به یک واقعه پاسخ می‌دهیم معمولاً دسته‌ی عامی از رویدادها مقدم بر افسردگی رخ می‌دهند، این رویدادها را می‌توان به عنوان وقایع یا فقدان و از دست دادن توصیف کرد. بعضی از محققان چنین دریافته‌اند که غالباً قبل از آغاز افسردگی وقایع زندگی متعددی روی می‌دهند، از جمله وقایع طاقت فرسایی همچون نگرانی‌های مالی، بیماری‌های جسمی و ... قابل ذکر است. به نظر می‌رسد برخی تجربیات خاص در دوران کودکی و موقعیت‌های شخصی در زندگی جاری ما را با اینکه به این وقایع دشوار زندگی به صورت افسردگی پاسخ دهیم آسیب‌پذیر. یک گروه جامع شناس که در منطقه‌ای در لندن در مورد زنان تحقیق می‌کردند دریافتند زنانی که احتمال داشتند که پس از وقایع سخت و طاقت فرسایی به افسردگی مبتلا شوند دارای زمینه‌ها و عوامل آسیب پذیر زیر بودند. در دوران کودکی قبل از یازده سالگی مادران خود را از دست داده بودند، هیچ گونه محرم اسرار یا کسی که بتواند به آسانی به او اعتمادکند نداشتند، همگی حداقل سه فرزند کمتر از چهارده ساله در خانه داشتند، هیچ گونه شغلی خارج از منزل نداشتند و ...[42]

فروید اشاره نمود که بیماران افسرده اغلب نسبت به خود حالت انتقاد پیدا می‌کنند و چنین فرض که این اتهام نفس در واقع متهم ساختن دگرگونی یافته شخص دیگر است که بیمار نسبت به او احساس محبت می‌نمود. به عبارت دیگر تصور می‌شد که افسردگی زمانی پیش می‌آید که عشق و خصومت همزمان ظاهر گردد. دو گانگی احساس یا از دست دادن موضوع مورد محبت، شخص احساس یأس می‌کند. در عین حال احساسات خصمانه احتمالی وابسته به این موضوع بصورت خود ملامتگری متوجه شخص می‌گردد.[43]

تعدیل‌های مهم فرضیه فروید بوسیله بیبرینگ به عمل آمده است در نظریه او که به نظریه عزت نفس پایین بیبرینگ مشهور است، افسردگی وقتی که عزت نفس پایینی گسترش می‌یابد بر اثر شکاف بین خودواقعی و آرمانی ایجاد می‌شود. او افسردگی را به منزله‌ی فقدان اعتماد به نفس بیان می‌کند.[44]

- نظریه تکرار غیر ارادی خود گردان:

پیز چنسکی و گرینبرگ (1987) این نظریه را بر اساس فرآیند توجه به خود برای تبیین افسردگی واکنشی مطرح کردند. نظریه مزبور با ارائه مدل سیلبرنتیک از خود گردانی، چهارچوبی مفید برای کشف روابط درونی میان فرآیندهای انگیزشی و شناختی گوناگون دخیل در افسردگی فراهم می‌کند.

در مدل تکرار غیر ارادی خودگردان چنین فرض شده است که افسردگی به دنبال از دست دادن منبع مهم ارزش شخص و عزت نفس رخ می‌دهد و این زما نی است که شخص در چرخه خودگردان که در آن هیچ پاسخی برای گسستن از اختلاف بین حالت واقعی موجود و حالت مطلوب وجود ندارد گرفتار می‌آید. در نتیجه فرد گرفتار یک الگوی مداوم «توجه متمرکز بر خود» می‌شود که باعث افزایش عاطفه منفی، تحقیر نفس، نارسایی‌های کارکردی و پیامدهای منفی دیگر و نیز یک سبک تمرکز بر خود افسرده ساز می‌شود. به عبارت دیگر هنگامی که سبک تمرکز بر خود افسرده ساز ریشه می‌گیرد انتظار می‌رود که افراد افسرده در مقایسه با افراد غیر افسرده برای شکست‌های اخیر خود بیشتر از اسنادهای علی بیرونی یا موقعیتی سود بجویند.[45]

- نظریه ناهماهنگی در چرخه‌های شبانه روزی:

طبق نظریه ناهماهنگی در چرخه‌های شبانه روزی افسردگی در اثر بی‌نظمی در چرخه شبانه روزی که چرخه‌ی خواب و بیداری را تحت کنترل دارد ایجاد می‌شود.[46]

سؤالاتی در مورد نظریه روانی- اجتماعی:

آیا افسردگی‌هایی وجود دارند که ریشه جسمانی نداشته باشند؟

طرفداران دیدگاه بیوشیمیایی بر این باورند که همه افسردگی‌های حاد علت جسمانی دارند در طرف مقابل طرفداران دیدگاه فرویدی که سال‌ها بر نگرش جامعه پزشکی به افسردگی سایه افکنده بود معتقدند که افسردگی ماهیت روان شناختیِ صرف دارد. احتمالاً واقعیت چیزی بین این دو است.

چه عوامل روانی- اجتماعی دیگری در افسردگی دخیل هستند؟

مطالعات نشان می‌دهند که تنش محرکی برای بروز افسردگی است. منظور از عوامل تنش‌زای دخیل در افسردگی حوادث عمده‌ی زندگی نظیر مرگ یکی از اعضای خانواده است و نه جزئیات ساده زندگی روز مره نظیر ترافیک خیابان‌ها در ساعت‌های شلوغ روز. البته افرادی که از نظر روان شناختی آشفته باشند ممکن است در مقابل این تنش‌ها واکنش شدیدی از خود نشان بدهند.

علاوه بر تنش چه عوامل روانی- اجتماعی دیگری موجب بروز افسردگی می‌شوند؟

روانشناسان می‌گویند که بر خوردار نبودن از حمایت اجتماعی یا نداشتن دوست می‌تواند تمایل شخص را به افسردگی سرعت ببخشند، یا به بیان دیگر وجود یک مجموعه‌ی منسجم از دوستان می‌تواند شخص را از ابتلا به افسردگی سرعت ببخشند، یا به بیان دیگر وجود یک مجموعه‌ی منسجم از دوستان می‌تواند شخص را از ابتلا به افسردگی حفظ کند. به نظر می‌رسد این مسئله به ویژه برای گروه‌های سنی خاص صادق‌تر باشد. مثلاً بین دانشجویانی که در وضعیت گذار از خانواده‌ی خود به خانواده آینده‌شان هستند. مطالعه‌ای که اخیراً در زمینه افسردگی در بین دانش آموزان صورت گرفته است نشان می‌دهد که وجود حمایت اجتماعی تقریباً همیشه در قالب یک فرد مورد اعتماد مهمترین عامل برای تعیین احتمال افسرده شدن یک دانشجو در آینده است.

آیا انواع خاصی از شخصیت‌ها بیش از سایرین در معرض ابتلا به افسردگی هستند؟

برخی از محققان معتقدند که سندرمی به نام اختلال شخصیت افسرده وجود دارد که افراد مبتلا به این اختلال تمایل به بدبینی و فرو رفتن در افکار خود دارند و از خود و دیگران انتقاد می‌کنند. آنان دنیا را بی‌رحم و غیر حمایتگر و خود را بی‌ارزش و آینده را ناامید کننده می‌بینند. این افراد به دلیل دیدگاه اساساً منفی‌شان به زندگی زمینه ابتلا به افسردگی را دارند.

چرا احتمال بروز افسردگی در زنان بسیار بیشتر از مردان است؟

درباره اینکه آیا واقعاً میزان افسردگی در زنان بیشتر است یا خیر اختلاف نظر وجود دارد. با این حال اکثر روانپزشکان بر این باورند که شیوع افسردگی در زنان واقعاً بیشتر است. تعدادی از عوامل زیستی، اجتماعی و روانشناختی وجود دارد که مختص زنان هستند و در بین زنان متعلق به طبقات و نژادهای مختلف متفاوتند و می‌توانند علت این امر باشند.

آیا عوامل اجتماعی و روان شناختی وجود دارند که منحصر به زنان و دختران باشند؟

البته تنش یکی از وجود زندگی بسیاری از زنان است. تنش حاصل از طلاق و خشونت تنها دو نمونه قابل ذکرند. فقر را یک راه متنهی به افسردگی توصیف کرده‌اند، مشکلات مالی و از دست دادن شغل را غالباً از عوامل مستعد کننده برای ابتلا به افسردگی به شمار می‌آورند. به علاوه زنان در مقایسه با مردان به نسبت بیشتری قربانی خشونت‌های موجود در جامعه می‌شوند. از سوء استفاده‌های جنسی در دوران کودکی گرفته تا تجاوز و کتک خوردن از همسر برخی از خشونت‌ها می‌توانند به تغییرات عصب شناختی منجر شوند که به بروز علائم افسردگی می‌انجامند. مطالعه‌ای که در سال 1991 انجام گرفته است نشان می‌دهد که یک سوم تفاوت موجود در میزان بروز افسردگی بین زنان و مردان به دلیل سوء استفاده جنسی از زنان در دوران کودکی آنان است. مطالعات دیگر نشان می‌دهد که افسردگی در زنان مورد تجاوز قرار گرفته یا کتک خورده بسیار شایع است.

آیا افرادی که ارتباط عاطفی نزدیکی دارند کمتر در معرض ابتلا به افسردگی قرار دارند؟

این بدان بستگی دارد که این ارتباط خوب باشد یا بد. مطالعات نشان داده‌اند که شوهران معمولاً بیش از همسران خود از ازدواجشان ارضاء می‌شود و همچنین در زنانی که ازدواجی ناموفق داشته‌اند در مقایسه با زنانی که ازدواج موفقی داشته‌اند یاازدواج نکرده‌اند علایم افسردگی بیشتری دیده می‌شود. بر اساس این مطالعات در روابط صمیمانه ناخوشایند احتمال ابتلای زنان به افسردگی سه برابر بیشتر از مردان بود و تقریباً نصف همه زنانی که روابط ناخوشایند داشتند افسرده بودند. در روابط صمیمانه خوشایند احتمال بروز افسردگی بسیار پایین‌تر بود در این حالت هم ا حتمال ابتلای زنان به افسردگی تقریباً پنج برابر مردان بود. منفعل بودن، وابستگی، عزت نفس نازل صفاتی هستند که بنا به نظر برخی روانشناسان ویژگی‌های شخصیت زنانه هستند. اغلب با افسردگی توأم و مرتبط هستند. به اعتقاد روانشناسان یک ویژگی متعارف زنان تمایل آن‌ها به تفکر و نشخوار فکری درباره احساسات به دلایل آنهاست. از طرف دیگر مردان اغلب راه فراری به نام عمل کردن یا کنش دارند، چه این کنش به احساسات آنان مرتبط باشد و چه نباشد.

چرا میزان افسردگی در دختران پس از بلوغ افزایش می‌یابد؟

به نظر روانشناسان یکی از دلایلی که به خصوص امروز می‌تواند دختران را مستعد ابتلای به افسردگی کند شیوع سوء استفاده جنسی است. در یک نمونه تصادفی تقریباً 1000 نفری از زنان بزرگسال 12 درصد آنان گفتند که پیش از سن 17 سالگی توسط یکی از اعضای خانواده (یا فامیل) خود مورد سوء استفاده جنسی شدید واقع شده‌اند و 26 درصد آنان اشاره کردند که پیش از سن 17 سالگی توسط فردی به غیر از افراد خانواده مورد سوء استفاده جنسی قرار گرفته‌اند. دختران نوجوان همچنین ممکن است به سبب دلایل متعددی که به وضعیت زنان در جامعه ما مربوط می‌شود در مقابل افسردگی آسیب پذیر باشند.[47]

3- دیدگاه رفتاری:

متخصصان این حیطه چنین فرض می‌کنند که افسردگی و فقدان تقویت به هم وابسته‌اند. بسیاری از نظریه پردازان یادگیری نیز به طور گسترده‌ای تحت تأثیر مطالعات اسکینر در مورد شده‌ای کردن عامل (کنش‌گر) قرار گرفته‌آند. آزمایش‌های انجام شده نشان می دهند که رفتارهای آدمی می‌تواند به طریقی مشابه دستکاری شود. عقاید ناشی از کار اسکینر با تأکید بر تعامل اجتماعی، مخصوصاً روی این موضوع است چطور رفتار افراد دیگر می‌تواند به عنوان عامل تقویت کننده عمل کند. از نظر این دیدگاه نقص در مهارت‌های اجتماعی یکی از علل عمده میزان پایین‌ تقویت به شمار می‌آید. همچنین افسردگی و تغییر رفتار افراد آن‌ها را کمتر دوست‌داشتنی می‌سازد. بنابراین نوعی چرخه معیوب به وجود می‌آید لذا آشنایان تا حد ممکن سعی می‌کنند برخوردشان را با افراد کم نمایند در این هنگام میزان تقویت فرد بیش از پیش کاهش می‌یابد و در نتیجه افسردگی تشدید می‌شود.[48]

نظریه‌های دیدگاه رفتاری:

- نظریه کنترل خودرم:

افسردگی تحت شرایط زیر اتفاق می‌افتد: زمانی که فرد به طور انتخابی رخداد حوادث منفی را برای جلوگیری از حوادث مثبت بازبینی می‌کند به طور انتخابی به پیامدهای آنی به جای پیامدهای دراز مدت عمل توجه می‌کند، ملاک‌های سختی را برای ارزشیابی عمل خود در نظر می‌گیرد، اِسنادهای منفی برای اعمال خود می‌سازد، از فرآیند خود تقویتی برای رفتارهای سازگارانه کمتر و در مقابل فرآیند خود تنبیه گری به صورت افراطی استفاده می‌کند.[49]

- نظریه افسردگی لوینسون:

مطابق با مدل لوینسون و همکارانش (1970) افراد افسرده دارای نقص‌ها و کمبودهایی در مهارت‌های اجتماعی هستند. به نظر این دانشمندان بیماران افسرده در پنج زمینه با افراد غیر افسرده تفاوت دارند که عبارتند از: تعداد واکنش‌های رفتاری، تعداد دفعات آغازشگری رفتار (نه واکنش به رفتار دیگری)، میزان ارائه یکسان رفتار خود به سایرین، نهفتگی پاسخدهی به رفتار فرد دیگر و میزان رفتار تقویت کننده‌ی مثبت. از این رو بیماران افسرده مهارت‌های اجتماعی ضعیفی دارند که موجب می‌شود میزان دریافت تقویت مثبت مشروط به پاسخ پائین آمده و از میزان مواجهه با تجربه‌ی آزارنده (تنبیه) افزایش یابد. به عبارت دیگر افسردگی پاسخی به فقدان تقویت مثبت مشروط به پاسخ است. در نظریه‌ی لوینسون برای وقوع تقویت ناکافی سه علت مطرح است: نخست محیط مناسب منصف عمل کند. دوم فرد ممکن است فاقد مهارت‌های لازم برای دستیابی به تقویت در محیطی باشد که بالقوه در آن یافت می‌شود سوم: تقویت کننده‌ها ممکن است در استرس فرد باشند اما او در کسب لذت و خوشی از آنها ناتوان باشد.

لوینسون و همکارانش در آزمایش تجربی ثابت کردند که شدت افسردگی به طور منظم همراه با افزایش تنبیه و کاهش تقویت مثبت مشروط بر پاسخ تغییر می‌یابد. او پایین بودن میزان دریافت تقویت مثبت افراد افسرده را به این شرح خلاصه می‌کند: 1) افراد افسرده در مقایسه با افراد غیر افسرده در آغاز رفتارها کُند هستند. 2) در افراد افسرده میزان تقویت مثبت دریافت شده برای رفتارهای خاص کمتر از دیگران است. 3) خلق افسرده موجب می‌شود که فرد کمتر در فعالیت‌های خوشایند شرکت جوید 4) افراد افسرده در مقایسه با افراد غیر افسرده حساسیت زیادی به محرک‌های آزارنده دارند. 5) میزان تقویت مثبت که بیماران افسرده دریافت می‌کنند به دنبال بهبودی افزایش می‌یابد.

ویژگی دیگر نظریه‌ی لوینسون طرح این مسئله بود که به هنگام وقوع افسردگی رفتار افسرده ساز برای جلب تقویت از دیگران به شکل علاقه خواهی و یار خواهی عمل می‌کند. شخصی که تقویت ناکافی را تجربه کرده از کنش افسرده مأب تقویت به دست می‌آورد. به طور خلاصه در نظریه ی لوینسون علت افسردگی به تعامل محیط و رفتار مشخص مربوط است که رفتار در این چهارچوب یک تعیین کننده ارتباط متقابل مصرف و نه صرفاً پیامد رویدادهای بیرونی تلقی می‌شود.[50]

افراد افسرده از موقعیت‌هایی که آنها می‌توانند در آنجا تقویت کننده‌های مثبت وابسته به پاسخ را دریافت دارند به خاطر این که آن‌ها مهارت‌های اجتماعی ضروری برای تعاملات پاداش دهنده مشکل دارند اجتناب می‌کنند.[51]

- نظریه روابط بین فردی:

این نظریه بر این اساس پرداخته شده است که افسردگی در زمینه ارتباط اجتماعی افراد بروز می‌کند و برای درمان آن فهم زمینه بین فردی پیدایش علائم بیماری مهم است. خاستگاه نظری این مدل تا اندازه‌ای به نظریات آدلف میر مربوط است. به نظر این دانشمندان انطباق فرد با محیط تابع تجربیات اولیه در خانواده و قدرت سازگاری در گروه‌های اجتماعی مختلف است. در این دیدگاه برای فهم ریشه افسردگی لازم است که به نظریه‌های رشد خصوصاً نظریه بالبی را مد نظر قرار دهیم. به نظر بالبی عشق مادر دوره‌ی نوزادی و کودکی به همان اندازه برای بهداشت روانی او اهمیت دارد که ویتامین‌ها و پروتئین‌ها برای بهداشت جسمانی او نیاز است. طبق این نظریه جدایی اولیه کودک از مادر بین 3 ماهگی تا 3 سالگی مانع پیدایش و رشد احساس دلبستگی در کودک می‌شود. به نظر می‌رسد در صورتی که جدایی از مادر قبل از 3 ماهگی اتفاق افتد پریشانی روانی نوزاد اصولاً واکنشی به غرابت و تغییر محیط است و معمولاً در صورت وجود جانشین خود را با آن تطبیق می‌دهد. رنه اسپیتز مطالعات خود را بر روی کودکانی متمرکز کرد که قبلاً دارای احساس دلبستگی طبیعی بوده‌اند اما به دلایلی ناگهان از مادران خود جدا شده یا در دفعات متفاوت به بیمارستان‌ها یا پرورشگاهها سپرده شده بودند، اسپیتز مشاهده نموده که این کودکان افسرده کناره گیر، غیر پاسخده و در مقابل بیماری‌های جسمانی آسیب پذیر شدند، او چنین سندرم‌هایی را افسردگی اتکایی نامید. این کودکان پس از بازگشت به نزد مادرانشان یا سپرده شدن به جانشین‌ مادر بهبود یافتند.

اریک اریکسون روانشناس معاصر معتقد است که آنچه کودک از ارتباط متقابل خود با مادرش کسب می‌کند اعتماد اساسی یا بی‌اعتمادی اساسی نسبت به دنیا به طور کلی و نسبت به مردم به طور خاص است. فقر عاطفی حاصل از رابطه ناکافی بین کودک و مادر موجب پیدایش عدم اعتماد به دیگران و محدودیت تجارب اجتماعی بعدی خواهد شد. بدیهی است چنین نگرش‌های بدبینانه و دوری جستن از افراد در درازمدت می‌تواند به واکنش‌های افسردگی بیانجامد.

- مدل براون و هاریس:

براون و هاریس بر اساس پژوهش‌ روی زنان افسرده لندن به ارتباط متقابل مجموع عوامل اجتماعی در بروز افسردگی اشاره نمودند. این دانشمندان سه عامل اصلی را در این ارتباط مطرح کردند که عبارتند از:

عوامل برانگیزاننده مثل وقایع اخیر زندگی یا مشکلات طولانی مدت‌، عوامل آسیب پذیری و عوامل تشکیل علائم بیماری.

یافته‌های این پژوهش چهار عامل مؤثر در آسیب پذیری به افسردگی را در زنان عنوان نمود: از دست دادن مادر در اوایل زندگی، گرفتاری در سرپرستی و مراقبت از خردسال، فقدان یک رابطه اطمینان بخش کافی، عدم شغل پر منفعت و ارضاء کنند. این عوامل فی نفسه خطر ابلاء به افسردگی را بالا نمی‌برند ولی وجود هر یک از آن‌ها آدمی را نسبت به تأثیر منفی پذیرفتن از یک رویداد غیر مترقبه مستعدتر می‌سازد.

به نظر براون و هاریس تجربه نومیدی اساس مدل آسیب پذیری افسردگی را تشکیل می‌دهد. این پژوهشگران عنوان می‌کنند در زنی که شرایط گوناگون را به گونه‌ای ارزیابی می‌کند که نتیجه آن شکلی از فقدان در نظر این دانشمندان از مرز فقدان بر اثر مرگ فراتر می‌رود. به طور خلاصه در مدل افسردگی براون و هاریس فرض بر این است که وقایع مربوط به فقدان شخص را ناامید می‌کنند و عوامل آسیب پذیری عزت نفس او را پایین می‌آ‌ورند. درد و رنج حاصل از این پاسخ افراطی به فقدان شکل بیمارگونه افسردگی به خود می‌گیرد و این سیکل همچنان ادامه پیدا می‌کند.

- نظریه روابط بین فردی- شناختی:

جرمی سافران (1990) نظریه روابط بین فردی افسردگی را با نظریه‌های شناختی در هم آمیخت و نظریه‌ی روابط بین فردی- شناختی را ارائه کرد. به اعتقاد او یک طرحوار بین فردی به عنوان ساختار دانش ژنریک وجود دارد که بر اساس تجربه بین فردی قبلی قرار گرفته و شامل اطلاعات مربوط به نگهداری وابستگی بین فردی می‌گردد. این ساختار دانش ژنریک پردازش اطلاعات و تکمیل کنش را هدایت می‌کند. در این میان یک حلقه بین فردی- شناختی و عنوان دور تسلسل علّی تعریف می‌شود که به واسطه آن انتظارات غیر انطباقی و اختلال عملکردی همدیگر را حفظ می‌کنند.

کلانتز در اهمیت ترکیب دیدگاه بین فردی با مدل شناختی معتقد است که درمان افسردگی علاوه بر مقابله با سبک پردازش اطلاعات منفی ممکن است به تشویق مراجعین برای پیوستن به گروه‌های حمایت کننده نیاز باشد تا شبکه روابط اجتماعی او مجدداً شکل گیرد. به نظر او از این راه فرد به اطلاعات مثبتی دست می‌یابد که با اطلاعات منفی به دست آمده از روابط اجتماعی قبلی مغایرت دارد.

نظریه دیگر موافق با رویکرد بین فردی در توجه چگونگی ادراک فرد از محیط دیدگاه بوم‌شناختی است. موضوعات اصلی این دیدگاه عبارتند از:

الف) ارگانیزم را نمی‌توان جدا از زمینه بوم شناختی انسان مطالعه کرد.

ب) در انسان‌ها یک ارتباط ذاتی بین دانش و کنش وجود دارد. در واقع دانش اندوزی بشری به واسطه کنش و برای آن است.

ج) همه‌ی فرآیندهای روانشناختی را باید از یک نقطه نظر عملکردی بررسی کرد. با توجه به مؤلفه‌های نام برده چنین برمی‌آید که یک ارتباط طبیعی بین شناخت و کنش وجود دارد که آدمی از طریق تأثیر عملکرد خود بر محیط و در تعامل با آن شناخت خود را شکل می‌دهد.

کیسلر می‌نویسد: «در نظریه‌ی بین فردی در رفتار نابهنجار یک ارتباط بین فردی نامناسب و ناکافی وجود دارد که این ارتباط شامل مجموع رفتارهای بین فردی افراطی، انعطاف پذیر و محدود می‌باشد که شخص بدون آگاهی کامل در رابطه با اشخاص مهم در زندگی خود به کار می‌برد بر خلاف افراد بهنجار که در روابط اجتماعی خود دارای الگوهای انعطاف پذیر می‌باشند و متناسب با موقعیت‌های اجتماعی انواع رفتارهای بین فردی را به کار می‌گیرند. افراد نابهنجار به استفاده افراطی و انعطاف ناپذیر از کنش‌های بین فردی محدود می‌پردازند».

یکی از اهداف اساسی در روان درمانی مبتنی بر دیدگاه بین فردی مداخله درمانگر به گونه‌ای که رفتارهای انطباقی و جدید در بیمار را به وجود آورد می‌باشد. این روابط بین فردی جدید و گسترده به اصطلاح طرحواره‌های بین فردی غیر انطباقی در بیمار می انجامد و از سوی دیگر شبکه حمایت اجتماعی او را تقویت کرده و افسردگی بیمار را کاهش می‌دهد و روابط بین فردی را وسعت می‌بخشد.[52]

4- دیدگاه شناختی:

شاید بتوان گفت امروزه یکی از بانفوذترین نظریه‌های روان شناختی افسردگی دیدگاه شناختی است. اساس این نظریه بر این عقیده است که تجربه واحد ممکن است چطور به طور بسیار متفاوتی دو نفر را متأثر سازد.[53] این نظریه بر دیدگاه افراد درباره‌ی خود و جهان اطراف خود تأکید دارند نه بر اعمال افراد. در افراد مستعد افسردگی این نگرش کلی پروش یافته که خودشان را از یک دیدگاه منفی وانتقادی آمیز بنگرند.[54] چندین نظریه شناختی در مورد افسردگی وجود دارد که مهمترین و معروف‌ترین آنها نظریه‌های اسنادی مانند درماندگی آموخته شده و نظریه‌هایی که بر جنبه‌های شناختی فشار روانی تأکید دارند، الگوی تعریف شناختی بک و نظره‌های پردازش اطلاعات است.[55]

- نظریه افسردگی بک:

آیرون تی بک روانپزشکی است که در طی آموزش روانکاوی به تحقیق درباره‌ی فرآیندهای شناختی علاقه‌مند شد. این علاقه پیامد عدم رضایت وی از این باور بود که انسان‌ها در نتیجه نیاز به رنج بردن دچار افسردگی می‌شوند. به ویژه اینکه بک معتقد بود که اقدامات درمانی بر این اساس مفید به حال بیماران نیست. او خود آزردگی دانه ناشی از خودآزار دوستی بلکه نتیجه خطاهای شناختی می‌دانست. بک در تبیین آسیب شناسی روانی افسردگی و درمان آن بر سه مجموع از مفاهیم شناختی تکیه داشته که عبارتند از: اجزاء سه گانه شناختی، طرحواره‌ها، تحریف‌های شناختی یا پردازش ناردست اطلاعات.

الف)‌ اجزای سه گانه شناختی:

این جنبه از مدل بک به نظر منفی فرد افسرده نسبت به خود دنیا و آینده خویش بر می‌گردد.

به نظر او افسرده بر مبنای نگرش‌های منفی، خود را فردی معیوب، بی‌کفایت، بیماری شکست خورده یا محروم ارزیابی می‌کند و دائماً از خود انتقاد می‌نماید. بیمار افسرده احساس بی‌ارزشی کرده و خود را فاقد هر گونه امکان برای دست یافتن به خوشحالی و سرور می‌داند.

محتوای افکار افسردگی و علایم افسردگی (بلبکورن و دیویدسون 1990)

نگرش منفی به خود	نگرش منفی به دنیا
غمگینی، اضطراب، تحریک پذیری	از دست دادن علاقه
فقدان اطمینان به خود	تمایلات دوری گزینی
بلا تصمیمی	رفتار و تمایلات خودکشی
فقدان انگیزش و بی‌فعالیتی	از دست دادن ارزش‌ها

ب) طرحواره‌ها:

بک علی‌رغم مدارک مغایر با دوام اجزاء سه گانه شناختی فرض می‌کند که آدمی دارای سبک‌های شناختی نسبتاً پایداری است که طرحواره نامیده می‌شود. طرحواره‌ها ساختارهایی در حافظه هستند که اطلاعات مربوط به یک زمینه را جمع آوری و سازمان بندی کرده و در نحوه ادراک، رمز گردانی و بازیابی اطلاعات، قضاوت و تصمیم‌گیری دخالت می‌کنند. طرحواره ممکن است پایدار یا ناپایدار باشد. فرد می‌تواند نسبتاً آسان طرحواره ناپایدار را کنار بگذارد اما کنار گذاشتن یک طرحواره محکم واقعاً غیر ممکن می‌نماید. طرحواره محکم و پایدار «خویشتن»‌فرد است نه فقط قسمتی از وجود او. وقتی که هدف روان درمانی مقابله با طرحواره‌های محکم بیمار است فرآیند و درمان به کندی پیش خواهد رفت و کار نسبت به تغییر طرحواره‌های ناپدار مشکل‌تر خواهد بود. به نظر بک طرحواره‌های افسردگی دو اثر اصلی دارند: اول ا ینکه بعضی از این اطلاعات به طور غیر ارادی افکار خود را وارد خود آگاه می‌کنند به نحوی که بیمار افسرده خود را فردی معیوب و بی‌کفایت، دنیا را پر از مشکلات حل ناشدنی و آینده را تیر و تاریک تصور می‌کند. (اجزاء سه گانه شناختی)

 1. اثر دوم تفکر طرحواره‌ای افسرده ساز در حیطه‌های شناختی نهفته است که افراد افسرده که در ارزیابی موقعیت‌ها دچار آن می‌شوند. محرک‌ها و رویدادهای منفی بیرونی موجب فعال سازی طرحواره‌های غیر انطباقی می‌گردند که این طرحواره به نوبه خود فرآیند پردازش اطلاعات را جهت استنباط منفی جهت می‌دهند و بالاخره خلق افسرده را شکل می‌دهند. با دوام چنین جهت گیری‌های منفی در پردازش اطلاعات خلق افسردگی نیز تداوم پیدا می‌کند و تشدید افسردگی بر توجه بیمار به جنبه‌های منفی زندگی می‌افزاید.

طرحواره‌ها، پردازش اطلاعات، محتوای فکر و افسردگی (بلکبورن و دیویدسون 1990)

محرک طرحواره پردازش اطلاعات استنباط خلق

اگر مردم به تو توجه نمی‌:نند به این معناست که تو را دوست ندارند. اگر مردم مرا دوست نداشته باشند، پس من باید آدم بی ارزشی باشم آنها از بی‌توجهی به من منظور دارند. آنها مرا دوست ندارند. غمگینی

ج) تحریف شناختی:

تعریف‌های شناختی خطاها منطقی منظمی هستند که باعث بازنمایی نادرستی از واقعیت‌ها می‌گردند. وجود چنین خطاهایی در فرآیند پردازش اطلاعات بیماران افسرده به همراه سوگیری منفی حافظه در درک آن‌ها از واقعیت‌ها تحریف‌هایی را به وجود می‌آورند.

بک (1976) خطاهای شناختی را به شرح زیر خلاصه می‌کند:

1. انتزاع انتخابی: مطابق با این تحریف شناختی بیمار جنبه منفی یک موقعیت را بر گزیده و بر اساس این جزء منفی تمام موقعیت را تفسیر می‌کند مثلاً چون به چشم خود دیدم که پسرم با دوچرخه‌اش تصادف کرد و به شدت زخمی شد و من هرگز به او اجازه ندادم تا دوچرخه سواری را کامل یاد بگیرد. غمگین و افسرده‌ام.

2. استنباط دلخواه: بیمار بدون شواهدی کافی و حتی گاهی با وجود شواهد متضاد در تأیید برداشت منفی خود به نتیجه می‌رسد. مثلاً فردی به دوستش سلام می‌دهد واو در مقابل جواب نمی‌دهد، او چنین برخوردی را به عنوان تأیید بی‌کفایتی خود برداشت می‌کند.

3. تصمیم بیش از اندازه: بیمار با شکست در یک زمینه زندگی‌اش نتیجه می‌گیرد که در تمام تجارب خود شکست خواهد خورد و چنین نتیجه می‌گیرد که من هرگز در امتحان موفق نخواهم شد.

4. بزرگ نمایی و کوچک‌نمایی: بیمار جنبه منفی یک موقعیت را برزگ جلوه می‌دهد و آزار ناشی از بدشانسی و ضعف خود می‌داند در حالی‌که جنبه‌های مثبت را کوچک شمرده و به آنها بی‌توجه است.

5. شخصی سازی: بیمار خود را در بروز حوادثی دخیل می‌داند که هیچ رابطه‌ای با آنها ندارد.

6. تفکر قطبی شده (تفکر مبتنی بر اصل همه یاهیچ):‌ بیمار افسرده افکارش را دو کرانه‌ی یک موقعیت حفظ می‌کند. رویدادها فقط بر حسب خوب یا بد، سیاه و سفید مورد قضاوت قرار می‌گیرند. فرض‌های اساسی این نوع تفکر عموماً با اصطلاحات مطلق نظیر همیشه یا هرگز بیان می‌شوند.

- نظریه درماندگی آموخته شده:

مدل درماندگی آموخته شده می‌تواند نوعی افسردگی واکنشی را در انسان‌ها تبیین کند. همانطور که حیوانات در معرض تکرار استرس‌های گریز ناپذیر تغییرات انگیزشی، شناختی و هیجانی که پاسخدهی ابزاری سودمند را به تحلیل می‌برد از خود نشان می‌دهند، افسردگی واکنشی نیز ممکن است از تصور استرس کنترل ناپذیر ناشی شود و به این تصور بیانجامد که تقویت‌های بعدی خارج از کنترل شخص است، چنین تصوری احتمالاً به نافعالی افسردگی (انگیزشی) انتظارات منفی افسردگی (شناختی) و آشفتگی عاطفی در افسردگی (هیجانی) می‌انجامد. بر اساس این نظریه نارسایی‌های انگیزشی و شناختی و تغییرات هیجانی وقتی حادث می‌شود که موجود زنده می‌آموزد پاسخدهی و پیامدهای پاسخدهی دو پدیده‌ی مستقل از یکدیگرند. نارسایی‌های انگیزشی پس از وقوع استرس گریز ناپذیر می‌آیند چون رهایی از شوک بخشی از مشوق برای اقدام به چنین پاسخ‌هایی است.[56]

- نظریه‌ نظام‌های خانوادگی:

بر اساس نظریه نظام‌های خانوادگی افسردگی زمانی به وجود می‌آید که ساختار و کارکردهای خانواده از انجام تکالیف رشدی متناسب با سن ممانعت کنند.[57]

- نظریه ناامیدی افسردگی:

آلوی و آبرامسون نظریه درماندگی آموخته شده را از نو تدوین یافته را به شکل جدیدی مطرح کردند که در آن نه درماندگی بلکه ناامیدی به عنوان عامل اصلی در بروز افسردگی تبیین شده است. در نظریه ناامیدی افسردگی علل بر طبق روابط تربیتی آن‌ها در ارتباط با شروع علائم بیماری نیز از یکدیگر تفکیک می‌شوند. علل دور از وقوع که در ردیف سبب شناختی افسردگی دیده نمی‌شود از طرف دیگر علل نزدیک به وقوع که نسبتاً دیرتر عمل کرده و کمی قبل یا همراه علائم این بیماری رخ می‌دهند.

نظریه ناامیدی صریحاً تأکید می‌کند که افسردگی یک اختلال ناهمگون است و علاوه بر ناامیدی عوامل دیگری همچون آسیب پذیری ژنتیک، تخلیه نوراپی نفرین، از دست دادن علاقه به تقویت کننده‌ها و ... از عوامل کافی برای وقوع افسردگی هستند.[58]

علاج افسردگی:

پیشگیری از افسردگی:

علاج واقعه بعد از وقوع هرگز همطراز پیشگری نیست. پزشک رسمی شهر «ورمس» درباره‌ی ملانکولی نوشت: «بهترین درمان این است که قبلاً به فکر آن باشیم». معهذا پیشگیری افسردگی پیچیده‌تر از پیشگیری سایر بیماری‌های بشر است و غیر از آن است که «الدوس‌هاکسلی» در نوشته هجو خود «دنیای شجاع جدید» نشان می‌دهد. هر کس در دوره‌ای از زندگی خود به نحوی از انحاء احساس وابستگی خواهد داشت. رابرت برتن در «اناتومی ملانکولی» می‌گوید: «خیلی مسخره است که انسان فانی دنبال خوشنودی جاویدان در زندگی خود می‌گردد».

معنی پیشگیری از افسردگی در واقع ممانعت از مزمن شدن عارضه و پیدایش دام‌هائی است که در افسردگی مزمن شخص برای خود می‌سازد و این عمل مستلزم مواجهه مستقیم با افسردگی است نه ظاهر کردن آن از راه‌های دیگر نظیر عوارض جسمانی، روانی یا رفتاری. به علاوه شخص باید مشکلات درونی و محیط خود را حل کند تا اینکه مشکلات درونی و محیط در موارد غیر لازم ایجاد افسردگی درونی نماید. رسیدن به این هدف‌ها مستلزم تغییراتی در عقاید مردم است، به طوری که شخص افسرده بداند کجا می‌تواند از کمک‌های حرفه‌ای برای درمان ناراحتی خود استفاده کرده و نیز قادر باشد در اسرع وقت بدون شرمندگی این کار را انجام دهد. اساساً‌ می‌توان گفت پیشگیری مستلزم بعضی برنامه‌های آموزشی است که ما را در مبارزه با استرس‌های روزانه زندگی توانائی و مقاومت بیشتر بخشید.

تا حدودی که افسردگی یک مسأله بهداشت عمومی محسوب می‌شود، پیشگیری از آن را نیز به سه مرحله تقسیم کرد: ثالث، ثانوی، اولیه.

مرحله سوم عبارت از اقداماتی است که برای جلوگیری از افسردگی مجدد شخصی که از آن رهائی یافته است باید به عمل آید. یکی از هدف‌های اصلی درمان در این مورد تغییر سیستم ارزش‌ها و متدهای مبارزه با استرس است. ناتان اکرمن ورانلدلینگ اهمیت فوق العاده‌ای به پیشگیری مرحله سوم داده‌اند. هیچکس بخودی خود افسرده نیست شخص افسرده در وضعیت بخصوص از زندگی افسرده است. او تأثیر قابل توجهی بر خانواده و همکارانش داشته و خانواده و همکاران و اطرافیان نیز بر فرد اثر می‌گذارند، شاید آنها موجب افسردگی بیمار شده، اشتیاق افراد مهم خانواده نسبت به درمان شخص افسرده تقریباً همیشه یک عامل پیش بینی مهم در نتیجه نهائی افسرده و روابط خانوادگی است.

پیشگیری ثانویه مربوط به ادامه آموزش افراد اهل فن و آگاه کردن عموم از ماهیت افسردگی است تا امکان مراجعه به پزشک را حتی المقدور سریعتر و آسان‌تر کند. نبودن آ‌موزش کافی روانپزشکی به اطباء غیر روانپزشک یکی از مهمترین سدهای توفیق در راه پیشگیری ثانوی بوده است.

پیشگیری اولیه با دو هدف عمده مشخص است: 1) آموزش مردم در مبارزه با افسردگی حاد. 2) یاد دادن راه فرار از افسردگی مزمن و محیط‌های افسردگی زا. اگر علل افسردگی را در نظر بگیریم می‌توان راه‌های پیشگیری اولیه را شناخت و معین ساخت.

اگر کسی مبتلا به افسردگی است باید دریابد که چه عواملی در محیط منزل منجر به افسردگی او می‌گردد. اگر فردی دیگر در خانه مبتلا به افسردگی است باید دید چه می‌شود کرد که چیزی به ناراحتی او اضافه نشود.

منظور از این سئوال‌ها نباید پیدا کردن کسی برای سرزنش و گناهکار شمردن او باشد، بلکه باید سعی کرد شرایطی را تبدیل به احسن نموده و محیط را مناسب‌تر کرد. و بالاخره باید به خاطر داشت که در زندگی هر کس بن بست‌هائی پیش می‌آید، هر بن بستی مستلزم شروع تازه است و افسردگی خود شروع تازه‌ای است.[59]

درمان افسردگی:

درمان افسردگی یکی از موضوعات بسیار با اهمیت در پژوهش‌های کلینیکی است. با وجود پیشرفتهای که در درمان افسردگی می‌بینیم باید یادآور شویم که لزوم انجام پژوهش‌های وسیع‌تری در این مورد کاملاً محسوس می‌باشد. آنچه پژوهش‌ها به ما آموخته است این است که اثر وقایع زندگی و چگونگی تأثیر عوامل محیطی بر نوسانات عاطفی متجلی در یک اختلال، واجد اهمیت بیشتری هستند. تا تلاش در جهت شناخت علائم بیمارگونه این اختلالات پژوهش‌های فراوانی که ارتباط همبستگی نزدیک بین شیوه‌های زندگی فرد و فراوانی بحران‌ها و اختلالات عاطفی را نشان می‌دهند آشکارا بیانگر ارزش درمانی محیط زندگی فرد ونقش قاطع آن در چگونگی کنترل این اختلالات می‌باشد. (طریقیتی، اخوت 1357، ص 401.[60]

نظر به اینکه افسردگی اگر نوع اروپائی آن در جامع ما نباشد انواع دیگر آن وجود دارد و افراد افسرده کم نیستند، لذا درباره‌ی علاج آن باید کوشید. متأسفانه داروهای تقویتی و غذاهای مقوی مرض را تشدیدتر می‌کند.

چو در طاس لغزنده افتاد مور     رهاننده را چاره باید نه زور

روانپزشکی تلاش می‌کند با شوک برقی و قرص‌های خواب آور خاطره‌های تلخ را از ذهن مریض محو کند. طب قدیم از روغن بادام شیرین استفاده می‌کند. هر شب چند قطره به (یافوخ) قسمتجلو مغز بمالند، در نتیجه مریض خواب عمیق می‌کند و بتدریج خاطره‌ها فراموش می‌شود و مغز در خواب نیرو ذخیره کرده، تحمل فشار فرد را فراهم می‌کند.

برای علاج افسردگی باید از چند راه وارد شد:

اولاً: مریض را نباید تنها گذاشت تا به لاک خود برود بلکه با صحبت کردن و مسابقه و تفریح و گردش و مسافرت و مشاعره او را از خود بیرون بیاوریم، پس از مدتی تکرار ضمیر آشکار مطیع شده از طلسم خیالات بیرون خواهد آمد.

ثانیاً: با بحث منطقی فکر او را هدایت کنیم و با نقل حالات افسرده‌ها و آینده‌ی سیاه آن‌ها، متقاعد کنیم که افسردگی را زشت بداند و محکوم کند.

ثالثاً: اراده او را با انجام کارهای کوچک تقویت کنیم تا برای کارهای بزرگ آمادگی پیدا کند و در این زمینه اَذکار و اَدوار (با نیت و تصمیم قبلی) و نماز و مخصوصاً روزه بسیار مؤثر است.

رابعاً: مطالعه‌ی تاریخ و تحلیل شکست‌ها و پیروزی‌ها، تا روحش بزرگ شود و هم خسته شده و عمیق بخوابد و مهم‌تر از همه توسل و خواستن شفا از خدا است.[61]

دیکتر ایزدی در بیان علل افسردگی جهت پیشنهادهای درمانی در سمپوزیوم بررسی اختلالات روان‌تنی در افسردگی چنین می‌گوید:

هر ساله لا اقل 1000 میلیون نفر در نیا به نوعی از افسردگی مبتلا می‌شوند. این رقم روز به روز فزونی می‌یابد و این افزایش ناشی از علل متعددی است. از میان آن‌ها می‌توا ن به فزونی انتظارات مردم از زندگی که با ازیاد وقوع افسردگی نسبت مستقیم دارد و به تغییر و تحول سیستم محیط زیست که طبیعتاً مستلزم سازش سریع افراد با اوضاع و احوال جدید است، ‌علاوه بر این‌ها می‌توان از افزایش بیماری‌های جسمانی به عنوان عوامل مؤثر در افسردگی یا تشدید آن یاد کرد. (ایزدی 1357، ص 30)

لذا اقدامات درمانی بر چهار اصل استوار است:

1. اقدامات عمومی 2. از بین بردن عوامل مولد استرس 3. کمک نمودن به بیمار بطوری که بتواند ارزش شخصیتی خود را افزایش داده، نقایص خویش را بپوشاند، یا به عبارت دیگر حمایت وی در جهت سازگاری بهتر توسط روان درمانی 4. درمان‌های فیزیکی که ممکن است هدف درمان خاص ژنتیک را به طور ساده تخفیف علائم روانی به منظور امکان بر قراری ارتباط با بیمار باشد. (ایزدی 1364، ص 220)[62].

سه نوع روش اساسی برای درمان افسردگی وجود دارد، روان درمانی، دارو درمانی، درمان افسردگی با شوک برقی (E.C.T) که هر سه روش درمانی مؤثرند ولی اینکه اثر بخشی کدامیک در مورد و ارتباط با افسردگی بیشتر است به طور واضح نشان داده نشده است.

الف- روان درمانی از دیدگاه‌های مختلف:

برای تغییر برنامه‌های تقویت کننده حاکم بر رفتار فرد افسرده باید تغییری در برنامه فعالیت های روزمره وی ایجاد شود لذا باید شرایط محیطی و تاریخچه‌ی عوامل مؤثر و بیماری مطالعه و بررسی شود تا رویداد و اشیایی که می‌تواند به فرد بیمار خاصیت تقویت کننده بدهد شناسایی و مشخص شوند و بتوان به درمان بیمار پردخت. برای رسیدن به این هدف باید از یک یا چند مورد از راه‌های زیر استفاده نمود:

1- تشخص مشکلات: مشکلاتی که بیماری فرد را تشدید می‌کند باید شناسایی شود سپس برای بر طرف نمودن آن اقدام نمود تا شکست‌های احتمالی که تفکرات منفی را به همراه دارد به موفقیت‌های که تقویت مثبت را به همراه دارند تبدیل شوند.

2- روان درمانی به وسیله‌ی مشاوران، روان شناسان و روان پزشکان: در این روش باید از انواع روش‌های روان درمانی کمک گرفت تا شخص بیمار گذشته‌اش را التیام بخشد. برای رسیدن به این هدف از طرح مسایل زیاد برای خود بیمار خودداری می‌شود تا وی بتواند به آینده‌اش خوشبین شود.

3. افزایش فعالیت خوشایند و مطبوع: مشخص کردن نوع فعالیت‌هایی که برای فرد بیمار جالب است از اهمیت خاص برخوردار است با شناخت این فعالیت‌ها می‌‌تون شرایطی جهت افزایش فراوانی آن رفتار ایجاد نمود.

4. افزایش مهارت‌های اجتماعی: ابتدا باید مشخص کرد چه حوزه‌هایی از روابط اجتماعی به تشویق و اضطراب منجر می‌گردند تا بتوان از مهارت‌های موجود کمک گرفت و واکنش عاطفی را که باعث اختلال مهارت‌های اجتماعی می‌گردند نشان داد. لذا با بالا بردن تعداد رویدادهای مطبوع در محیط مریض بهتر می‌توان به روابط متقابل پرداخت.

5. دخالت گروهی: انجام بعضی تمرین‌های ساده و کوچک مشخص شده و درجه بندی شده با اعضای خانواده می‌تواند کمک کند تا بیمار بتواند در راه تعلیم موفقیت‌های گروهی که باید از آن استفاده نماید گام‌هایی مؤثری بردارد و در ارتباط با اعضای گروه از نتیجه و بازتاب رفتار خود در گروه آشکار شود.

6. ایجاد مهارت‌های شناختی: ‌افراد افسرده معمولاً دارای افکار منفی و بیهوده هستند و از آینده‌ی خود رنج می‌برند. بسیاری از این بیماران معیارهای رفتار، موفقیت بالا و سختگیرانه‌ای برای خود دارند. لذا، مهارت‌های اجتماعی و شغلی فعلی خود را برای رسیدن به آن‌ها کافی نمی‌دانند. تغییر دادن اصلاح این جنبه‌های ذهنی یا شناختی مورد توجه رفتارگرایان است.

7. روش فرافکنی زمان لازاروس: اساس این روش عبارت است از تصویر یا تجسم حوادث و فعالیت‌های مثبت و مطبوع در آینده مواقعی که احساس افسردگی به بیمار دست می‌دهد. این فعالیت‌های لذتبخش از کارهای ساده‌ای چون خوردن یک غذای لذیذ یا گرفتن دوش آب گرم تا فعالیت‌های فکری، کوشش و صحبت با دوستان مورد علاقه را می‌تواند در بر گیرد.[63]

روان درمانی یک شکل تخصصی‌تر مشاوره است که هدف آن پیشبرد آموخته‌های جدید عاطفی است. روان درمانی را شرط یک تجربه عاطفی اصلاح کننده خوانده‌اند لذا از این روش می‌توان در مرحله نخست در جنبه‌های ناخودآگاه بیمار استفاده کرد و یا توسط آن بیشتر در وقایع جاری دقیق شد. در رابطه با افسردگی، از روان درمانی برا تحقق در تضادهای درونی بیمار که باعث بوجود آمدن احساس گناه و تهاجم می‌شود با کمک خود او استفاده می‌شود. توسط روان درمانی تجارب اولیه کمبود که فرد در کودکی داشته و اینکه چگونه این تجارب در زندگی فعلی فرد بار دیگر مؤثر و فعال شده است، مورد بررسی قرار می‌گیرد. در یک مفهوم آنچه که زمانی رخ داده است به ما کمک می‌کند، تا وقایعی را که اینک رخ می‌دهد درک و چاره کنیم. بیمار با کمک روان درمانی تجارب کمبود و رها شدن خود را در کودکی را نه تنها در سطح فکری بلکه در سطح عاطفی درک می‌کند و در سایه این امنیت رابطه خود با روان درمانگر، یاد خواهد گرفت که چگونه به نحوی بهتر تجارب رها شدن کنونی خود را به کار آورد.

در روان درمانی افسردگی‌ها باید به نحوه تحلیلی علائم افسردگی یعنی اختلال خلق، کاهش کارآیی ذهن، اختلال وضع ظاهر، اختلالات جسمی و اضطراب توجه شود و علاوه بر اتخاذ تدابیر لازم برای درمان این علائم علل اجتماعی بر بیماری مانند وابستگی، جدایی و فقدان پرخاشگری و احساس گناه نیز اهمیت داده شود. به علت اهمیت روان درمانی در درمان انواع افسردگی است که مکاتب گوناگون روان درمانی بوجود آ‌مده است. که از آن جمله است روانکاوی کلاسیک، روان تحلیلی، رفتار درمانی، درمان عضلانی، متدهای اگزیستانسیالیسم و هیپنوتیزم.[64]

ب- دارو درمانی:

با کشف داروهای جدید افسردگی در اواسط 1950 پیشرفت عظیمی در درمان افسردگی به وجود آمد. رویکرد دارو درمانی بر اختلالات خلقی موجب تحول در درمان آن‌ها و تأثیر شگرف بر سیر اختلالات خلقی و کاهش هزینه‌های روان درمانی توأماً‌به کار برد. چنانچه پزشکی اختلالات خلقی را اساساً ناشی از علل روانی بداند، دودلی او در استفاده از داروها منجر به واکنش درمانی ضعیف، عدم رعات دستورات از جانب بیمار و احتمالاً کوتاهی دوره درمان و روزهای مصرف دارو خواهد شد. از طرف دیگر چنانچه پزشک توجهی به نیازهای روانی- اجتماعی بیمار نکند نتیجه دارو درمانی ممکن است به خطر بیافتد. مطالعات نشان می‌دهد ترکیب درمان دارویی با روش روان درمانی مؤثرتر است. «پور افکاری 1371».[65]

در این زمینه سه نوع از بهترین داروهای ضد افسردگی مختصری شرح داده می‌شود.

لیتیوم: اختلالات دو قطبی اغلب بالیتیوم معالجه شده‌اند. عمل لیتیوم ممکن است شامل تغییر تعادل شیمیائی مایعات بدن از طریق جانشین ساختن کلیسیم، منیزیم و پتاسیم گردد و ممکن است به طریق‌هائی موجب رها ساختن یا افزایش جذب نوراپی نفرین شود. جریان عمل آن هر چه باشد، به نظر می‌رسد که فقط در آرام ساختن رفتارهای نیک مؤثر است، بلکه در جلوگیری از مرحله افسردگی دوره دو قطبی نیز عمل می‌کند.

تری‌سیکلیکها: این گروه از مؤثرترین و مهمترین داروهای ضد افسردگی موجود در روانپزشکی بوده و به عنوان داروهای انتخابی افسردگی‌های روانی محسوب می‌شوند. داروهای ضد افسردگی چون ایمی پرامین، آمی تریپ، تیلین که از نظر ساخت شیمیائی شبیه فتنوتیازین‌ها هستند، جز این دسته از ترکیبات به شمار می‌روند. این گروه گر چه در درمان اکثر افسردگی‌ها مؤثرند ولی اثر اختصاصی آن‌ها در درمان افسردگی درون‌زاد چشمیر می‌باشد. قانون کلی که در مورد اثر درمانی داروهای سه حلقه‌ای می‌توان اظهار داشت این است که هر قدر افسردگی جنبه بیماریش بیشتر بوده و به اصطلاح با شخصیت اصلی مریض تفاوت فاحش‌تر داشته به صورت حاد عارض گشته و با نشانه‌های بیشتر است. لذا این ترکیبات در افسردگی‌های که بسیار مزمن بوده و تفاوت زیادی با شخصیت اصلی مریض نداشته باشد کمتر مؤثرند.

داروهای سه حلقه‌ای را می‌توان به صورت همزمان با منع کنندگان به کار برد، به طوری که هیچگونه مخاطره‌ای برای بیمار بوجود نیاید. بکار بردن توأم داروهای تری سیکلیک و داروهای وقف دهنده منوآمین آکسیداز در درمان بیماری افسردگی بدون زیان می‌باشند، مشروط بر اینکه به هنگام مصرف برخی احتیاطات لازم مراعات گردد.

مصرف ترکیبات سه حلقه‌ای برای مدت طولانی به هیچ وجه ایجاد اعتیاد و وابستگی به دارو نموده و قطع دارو منجر به بروز عوارض شدید نمی‌گردد.

مهارکننده‌های منو آمین اکسیداز:

این داروها نیز مانند داروهای سه حلقه‌ای میزان نوراپی نفرین را افزایش می‌دهند ولی اثرات این دو تا حدودی متفاوت است. این دارو بر خلاف داروهای محرک، اعتیاد آور نیستند و می‌توان آن‌ها را هم در بیماران سرپائی وهم در بیماران بستری تجویز نمود.

اثر نسبی دارو درمانی در مقابل روان درمانی در درمان اختلالات روانی توسط اسمیت، گلاس و میلر (1980) طی تحقیقات و پژوهش‌های وسیع متاآنالیز انجام گرفته. اسمیت و همکارانش پی بردند که هم روان درمانی و هم دارو درمانی هر دو در درمان اختلالات روانی مؤثر هستند، اما اندازه اثر دارو درمانی قدر بیشتر از روان درمانی می‌باشد و سرانجام اسمیت و همکارانش نتیجه گرفتند، وقتی که دو روش با هم به کار گرفته می‌شوند اثر نهائی درمان «فایده خالص» کمتر از مجموع اثر هر یک از درما ن‌ها به طور جداگانه است.[66]

ج- درمان افسردگی با شوک برقی E.C.T:

به طور کلی شوک درمانی یکی از مهمترین و مؤثرترین بخش درمانی بیماران افسرده به حساب می‌آید. به همین دلیل به منظور کاهش تشنجات محیطی ناشی از شوک درمانی و کاهش عوارضی که این تشنج را ایجاد می‌کند، امروزه این روش را توأم با استفاده از داروهای که عوامل دپورلاریزان عصبی عضلانی هستند مانند ساکین سل کولین که تشنج ناشی از الکتروشوک را کاهش می‌دهد، به کار می‌برند. در صورتی که الکتروآنسفالوگرافی در دسترس باشد می‌تواند با مقادیر زیاد این دارو، تشنج محیطی را حذف کرد «قرچه داغی، 1377»[67]

سایر روش‌های درمانی افسردگی که مورد استفاده قرار می‌گیرند:

ورزش:

بررسی‌های انجام شده در 15 سال گذشته نشان داده که ورزش برای بسیاری از بیمارانی که گرفتار افسردگی خفیف و متوسط‌اند تأثیر مفید و ضد افسردگی دارد. اما تأثیر ورزش بر افسردگی‌های شدید ثابت نشده است. برای اینکه ورزش بر افسردگی تأثیر مفید بر جای بگذارد باید به طور منظم، هر هفته سه و ترجیحاً پنج بار بیشتر و در هر جلسه دست کم نیم ساعت انجام شود. برای اجرای چنین برنامه فعال ورزشی، باید برنامه تمرینی راحتی در نظر گرفت و در اینجاست که اغلب مسائلی بروز می‌کند. بسیاری از کسانی که ورزش می‌کنند، در خیال خود تصویری از بهترین ورزشکاران جهانی را ترسیم می‌کنند. این ذهنیت ممکن است سبب شود که در تمرین‌ها به خود فشار بیاورند، بدنشان کوفته و خسته شود و حتی جراحت بردارد. در نتیجه ممکن است چنین افرادی قبل از اینکه از تمرین‌های خود نتیجه بگیرند، دست از تمرین بکشند. ترکیبی از دویدن و راه رفتن. رایج‌ترین ورزش است که برای درمان افسردگی مورد استفاده قرار می‌گیرد. اما هر تمرین منظم آروبیک (هوازی) یعنی تمرین‌های که بدون انسان می‌تواند با اکسیژن دریافتی از طریق تنفس کلیه انرژی لازم برای انجام حرکت ورزشی را تأمین کند و شدت آن معمولاً به حدودی است که بتوان حین انجام تمرین سوت زد و یا با دیگران گفتگو کرد، نیز می‌تواند تأثیر مشابهی بر جای گذارد.

ترکیب راه رفتن- دویدن عملی‌ترین اقدام تمرینی بر اغلب بیماران است، زیرا ارزان تمام می‌شود و به تجهیزات خاصی جز یک جفت کفش مناسب و لباس راحت نیاز ندارد، می‌توان در هر شرایط آب و هوایی این تمرین را به تنهایی یا به اتفاق دیگران انجام داد.

شنا کردن، دو چرخه سواری، قایق‌رانی و حرکات موزون هوازی نیز، هر یک برای خود طرفدارانی دارند اما این تمرین‌‌ها معمولاً نیاز به تجهیزات و یا همبازی دارند.

فوتوتراپی:

بعضی از افراد با افسردگی‌هایی فصلی رو به روی می‌شوند که به طور منظم در زمستانها بروز می‌کند و به نظر می‌رسد که با طول مدت روز رابطه داشته باشد. (این افسردگی‌ها را اصطلاحاً اختلال عاطفی فصلی یا اس.ای می‌خوانند). این افسردگی‌ها با فرا رسیدن بهار به تدریج از میان می‌روند و ممکن است جای خود را به پرکاری و تحرک خفیف بدهند.

به اعتقاد بسیاری قرار دادن در معرض نور، روش درمانی مؤثری برای برخورد با افسردگی‌های زمستانی است. بیمار معمولاً در فاصله‌ی حدود 90 سانتیمتری 6 تا 8 لامپ فلورسنت قرار می‌گیرد. پس از چند روز قرار گرفتن در نور افسردگی بهبود می‌یابد و تا زمانی که درمان ادامه داشته باشد این بهبود حفظ می‌گردد.

محرومیت از خواب:

برخی بررسی‌های که اخیراً صورت گرفته گزارش‌هایی را تأیید می‌کند مبنی بر اینکه شماری از بیماران به شدت افسرده با بیدار ماندن در شب افسردگیشان تخفیف می‌یابد. برخی از بیماران افسرده به این طرق درمان شده‌اند. این بیماران می‌توانند با تبعیت از این شیوه‌ی درمانی سلامتی خود را حفظ کنند. اینکه چرا و چگونه محرومیت از خواب افسرد گی را برطرف می‌کند مشخص نیست. بعضی از محققان معتقدند که اغلب افسرده‌ها تحت تأثیر تغییر آهنگ 24 ساعت شبانه روز هستند و اینکه محرومیت از خواب به اصلاح نابهنجاری پیش آمده کمک می‌کند. امروزه محرومیت از خواب یک درمان تجربی است و نباید مانع از به کارگیری سایر روش‌های درمانی شود که اثر بخشی ثابت شده دارند. بیماران نباید با این روش تجربی در مقام خود درمانی بر آیند. تنها متخصصان بالینی که در این زمینه تبحر لازم را دارند باید بر این روش درمانی نظارت کنند.

جراحی روانی:

در موارد بسیار نادر افسردگی، هنگامی که همه‌ی روش‌های درمانی مورد استفاده قرار گرفته‌اند و تأثیری ایجاد نشده ثابت شده است که جراحی دقیق روانی روی گذرگاه‌های مغزی، به حدود 50 درصد بیماران کمک می‌کند تا سلامتی خود را بازیابند. روش‌های جراحی روانی تحت کنترل دقیق معیارهای سه بعدی (روش سه بعدی) انجام می‌شود، به طوری که ایجاد وقفه در گذرگاههای مغزی مشخص و محدود باشد. این روش به میزان چشمگیری سالم و فاقد عوارض منفی‌اند و به ندرت منجر به تغییرات شخصیتی یا صرع می‌گردند. مرگ ناشی از این گونه عمل‌های جراحی بسیار نادر است. گر چه از این روش‌ درمانی کمتر استفاده می‌شود ولی جراحی روانی در کار درمان شدیدترین حالات افسردگی مکان ویژه‌ای دارد.[68]

نتیجه گیری:

انسان علیرغم ویژگی‌های منحصر به فرد نمی‌تواند در زندگی به دور از افسردگی باشد.

افسردگی پدیده‌ی شگفت انگیزی است که از دیر باز اندیشه بشر را به خود مشغول کرده است و ا حتمال گرفتاری آن برای همه یکسان است. امروزه اعتقاد بر این است که افسردگی دلایل متعدد و در هم تنیده دارد، علل ارثی و سرشتی، اختلالات مغز یا سایر اعضای بدن که در رفتارهای انسان تأثیر دارند، تجربیات هیجانی که در گذشته یا زندگی جاری رخ داده است و عوامل اجتماعی و اقتصادی که شرایط بیرونی را تشکیل می‌دهند همه با هم و دست در دست هم موجب افسردگی می‌شوند. نکته قابل توجه این که بعضی افراد در برابر شدیدترین حوادث غم انگیز هم از افسردگی به دور می‌مانند و بعضی در برابر حوادث بسیار کوچک محیطی یا هیجانی دچار اندوه شدید و یأس می‌شوند. پس باید با شناخت دقیق و علمی افراد نسبت به درمان آن‌ها اقدام نمود. با توجه به اینکه عوامل مختلف ارزشی، روانی، اجتماعی و اقتصادی در بروز افسردگی دخیل هستند در پیشگری و درمان آن باید به همه‌ی این عوامل توجه کرد.

پیشنهاد:

برای مهار و مقابله با افسردگی علاوه بر مواردی که در تحقیق آمده برای پیشگیری و درمان افسردگی پیشنهادات زیر ارائه می‌شود:

- آموزش خانواده‌ها برای ارائه راهبردهای مناسب به والدین در برخورد با عوامل افسردگی زا که فرزندانشان با آنها مواجه هستند.

- جلوگیری از بروز شرایط افسردگی از طریق فرهنگ سازی در جامعه.

- توجه به توصیه‌های بهداشتی مراقبین مادر و کودک از جمله واکسیناسیون، تغذیه صحیح مادر و کودک و کنترل جمعیت.

- حتی الامکان با رعایت نکات بهداشتی سعی نمود تا از ابتلای به بیماری‌های جسمی مختلف به دور ماند.

- ایجاد زمینه‌های شغلی، اجتماعی، فرهنگی و ورزشی مناسب در سطح جامعه.

پاد زهر افسردگی این نیست که خیالی در سر نداشته باشیم بلکه آن است که موضوعی سالم و مناسب برای دوست داشتن و شوری سازنده و مفید در سر داشته باشیم.

منابع و مآخذ:

کتاب:

1. ابلاو، کیت راسل و جی ریموند دو پاولو. درمان افسردگی، ترجمه: مهدی قراچه داغی. تهران. نشر پیکان، 1371.

2. اتکینسون، ریتا آل و همکاران. زمینه روانشناسی هیلگارد. تهران: انتشارات رشد، 1385.

3. استایرون، ویلیام و همکاران. افسردگی چیست، ترجمه: محمد دهقانپور. تهران: انتشارات تهران، 1375.

4. اکبری، ابوالقاسم. مشکلات نوجوانی و جوانی. تهران: نشر ساوالان، 1381.

5. آل اسحاق، محمد. اسلام و روانشناسی. قم: حوزه علمیه، 1369.

6. انجمن پزشکی آمریکا. راهنمای عملی درمان افسردگی، ترجمه: مهدی گنجی. تهران.____ ، بی‌تا.

7. باتلر، گیلیان و تونی هوپ. درمان افسردگی (سرماخوردگی روانی)، ترجمه: کوشیار کریمی طاری. تهران. نسل نو اندیش، 1378.

8. بلاک برن، ایوی ام. مقابله با افسردگی و شیوه‌های درمان آن، ترجمه: دکتر گیتی شمس. ____ ، بی‌تا.

9. سالمانز، ساندرا. پرسش‌هایی که دارید و پاسخ‌هایی که بدان نیازمندید، ترجمه: میر مجید خلخالی زاویه. تهران. انتشارات جوانه رشد، 1382.

10. شورکی، مصطفی. رهایی از افسردگی. تهران:‌ انتشارات ارجمند، 1379.

11. علیزاده، مصطفی. اضطراب و افسردگی و وسواس. تهران: انتشارات هیرمند، 1379.

---

1- ویلیام استایرون و همکاران، افسردگی چیست، مترجم: محمد دهقان‌پور، (انتشارات تهران: 1375)، صص 7-5.

2- محمد آل اسحاق، اسلام و روان شناسی، (قم: نشر حوزه علمیه، 1369)، ص 469.

3- حسین نجاتی، روان شناسی نوجوان، «چگونگی رفتار با نوجوانان»، (تهران: انتشارات بیکران، 1376)، ص 95.

1- اصغر هاتفی، بررسی میزان افسردگی و رابطه آن با افت تحصیلی (تکرار پایه) دانش آموزان پسر دوره راهنمایی منطقه یک اداره آموزش و پرورش شهرستان قم،1374، صص 14-13.

2- انجمن پزشکی آمریکا، راهنمای عملی درمان افسردگی،‌ مهدی گنجی، (_____،بی‌تا)، ص 150.

1- مصطفی علیزاده، ‌اضطراب و افسردگی و وسواس، (تهران: هیرمند، 1379)، ص 41.

2- اصغر هاتفی، بررسی میزان افسردگی و رابطه آن با افت تحصیلی (تکرار پایه) دانش آموزان پسر دوره راهنمایی، منطقه یک اداره آموزش و پرورش شهرستان قم،1374، صص 15-14.

3- انجمن پزشکی آمریکا، راهنمای عملی درمان افسردگی،‌مهدی گنجی، (_____،بی‌تا)، ص 16.

1- ابوالقاسم اکبری، مشکلات نوجوانی و جوانی، (تهران: نشر ساوالان، 1381)، ص 209.

1- بتول رجبی، بررسی میزان افسردگی در دانشجویان پسر ساکن خوابگاه و مقایسه این گروه با دانشجویان دخترساکن خوابگاه، 1367، صص 18-15.

1- ابوالقاسم اکبری، مشکلات جوانی و نوجوانی، (تهران: نشر ساوالان، 1381)، صص 220-215.

1- گیلیان باتلر- تونی هوپ، درمان افسردگی (سرماخوردگی روانی)، مترجم: کوشیار کریمی طاری، (تهران: نسل نو اندیش، 1378)، ص 14.

2- بتول رجبی، بررسی میزان افسردگی در دانشجویان پسر ساکن خوابگاه و مقایسه این گروه با دانشجویان دختر ساکن خوابگاه، 1367، ص 28.

3- گیلیان باتلر- تونی هوپ، درمان افسردگی (سرماخوردگی روانی)، مترجم: کوشیار کریمی طاری، (تهران: نسل نو اندیش، 1378)، ص 15.

4- بتول رجبی، بررسی میزان افسردگی در دانشجویان پسر ساکن خوابگاه و مقایسه این گروه با دانشجویان دختر ساکن خوابگاه، 1367، ص 28.

1- گیلیان باتلر- تونی هوپ، درمان افسردگی (سرماخوردگی روانی)، مترجم: کوشیار کریمی طاری، (تهران: نسل نو اندیش، 1378)، ص 16.

2- ابوالقاسم اکبری، مشکلات نوجوانی و جوانی، (تهران: نشر ساوالان، 1381)، صص 222-220.

1- مصطفی علیزاده، اضطراب و افسردگی و وسواس، (تهران: هیرمند، 1379)، ص 43-41.

1- ریتا ال. اتکینسون و همکاران، زمینه‌ی روانشناسی هیلگارد، (تهران: رشد، 1385)، ص 536.

1- ابوالقاسم اکبری، مشکلات نوجوانی و جوانی، (تهران: نشر ساوالان، 1381)، ص 212.

1- سیروس مبینی، افسردگی و درمان شناختی- رفتاری آن، (تبریز: دانشگاه علوم پزشکی- معاونت پژوهشی، ص 17.

2- کیت راسل ابلاو- جی ریموند دوپاولو، درمان افسردگی، ترجمه: مهدی قرچه داغی، (نشر پیکان، چاپ اول 1371)،صص 45-44.

3- ایوی. ام. بلاک برن، مقابله با افسردگی و شیوه‌های درمان آن، مترجم: گیتی شمس، (         )، صص 30-29.

1- مصطفی شورکی، رهایی از افسردگی، (تهران: انتشارات ارجمند، 1379)، ص 27.

1- ساندراسالمانز، پرسش‌های که دارید و پاسخ‌هایی که بدان‌ها نیازمندید، مترجم: میرمجید خلخالی زاویه، (تهران: جوانه رشد، 1382)، صص 53-50.

2- مصطفی شورکی، رهایی از افسردگی، (تهران: انتشارات ارجمند، 1379)، ص 29.

1- ایوی. ام. بلاک برن، مقابله با افسردگی و شیوه‌های درمان آن، مترجم: گیتی شمس، (         )، صص 32-31.

2- علیرضا کاکاوند، روان شناسی مرضی کودک، (تهران: نشر ویرایش، 1385)، ص 229.

1- ایوی. ام. بلاک برن، مقابله با افسردگی و شیوه‌های درمان آن، مترجم: گیتی شمس، (         )، صص 33-32.

1- ساندراسالمانز، پرسش‌های که دارید و پاسخ‌هایی که بدان‌ها نیازمندید، مترجم: میرمجید خلخالی زاویه، (تهران: جوانه رشد، 1382)، صص 48-47.

1- کیت راسل ابلاو- جی ریموند دوپاولو، درمان افسردگی، مترجم: مهدی قرچه داغی، (نشر پیکان، چاپ اول 1371)،صص 40-39.

2- ساندراسالمانز، پرسش‌های که دارید و پاسخ‌هایی که بدان‌ها نیازمندید، مترجم میرمجید خلخالی زاویه، (تهران: جوانه رشد، 1382)، ص 56.

1- کیت داسل ابلاو- جی ریموند دوپاولو، درمان افسردگی، مترجم مهدی قرچه داغی، (نشر پیکان، چاپ اول 1371)، صص 43-41.

1- سیروس مبینی، افسردگی و درمان شناختی- رفتاری آن، (تبریز: دانشگاه علوم پزشکی- معاونت پژوهشی)، ص 190.

1- علیرضا کاکاوند، روان شناسی مرضی کودک، (تهران: نشر ویرایش، 1385)، 230.

1- ابوالقاسم اکبری، مشکلات نوجوانی، (تهران: نشر ساوالان، 1381)، ص 213.

2- اصغر هاتفی، بررسی میزان افسردگی و رابطه آن با افت تحصیلی (تکرار پایه) دانش آموزان پسر دوره راهنمایی منطقه یک اداره آموزش و پرورش شهرستان قم، ص 38.

3- سیروس مبینی، افسردگی و درمان شناختی- رفتاری آن، (تبریز: دانشگاه علوم پزشکی- معاونت پژوهشی، ص 24.

1- ساندراسالمانز، پرسش‌هایی که دارید و پاسخ‌هایی که بدان‌ها نیازمندید، مترجم: میر مجید خلخالی زاویه، (تهران: جوانه رشد، 1382)، صص 57.

2- سیروس مبینی، افسردگی و درمان شناختی- رفتاری آن، (تبریز: دانشگاه علوم پزشکی- معاونت پژوهشی، ص 19.

3- ابوالقاسم اکبری، مشکلات نوجوانی و جوانی، (تهران: نشر ساوالان، 1381)، ص 213.

1- ایوی. ام. بلاک برن، مقابله با افسردگی و شیوه‌های درمان آن، مترجم: گیتی شمس، (         )، صص 213.

2- اصغر هاتفی، بررسی میزان افسردگی و رابطه آن با افت تحصیلی (تکرار پایه) دانش آموزان پسر دوره راهنمایی منطقه یک اداره آموزش و پرورش شهرستان قم، 1374، ص 38.

1- علیرضا کاکاوند، روان شناسی مرضی کودک، (تهران: نشر ویرایش، 1385)، صص 232-231.

2- سیروس مبینی، افسردگی و درمان شناختی- رفتاری آن، (تبریز: دانشگاه علوم پزشکی- معاونت پژوهشی)، ص 43-41.

1- علیرضا کاکاوند، روان شناسی مرضی کودک، (تهران: نشر ویرایش، 1385)، ص 231.

1- ساندراسالمانز، پرسش‌هایی که دارید و پاسخ‌هایی که بدان‌ها نیازمندید، مترجم: میر مجید خلخالی زاویه، (تهران: جوانه رشد، 1382)، صص 80-57.

2- ابوالقاسم اکبری، مشکلات نوجوانی و جوانی، (تهران: نشر ساوالان، 1381)، ص 213.

1- علیرضا کاکاوند، روان شناسی مرضی کودک، (تهران: نشر ویرایش، 1385)، ص 231.

1- سیروس مبینی، افسردگی و درمان شناختی- رفتاری آن، (تبریز: دانشگاه علوم پزشکی- معاونت پژوهشی)، صص 26-24.

2- علیرضا کاکاوند، روان شناسی مرضی کودک، (تهران: نشر ویرایش، 1385)، ص 232.

1- سیروس مبینی، افسردگی و درمان شناختی- رفتاری آن، (تبریز: دانشگاه علوم پزشکی- معاونت پژوهشی)، صص 40-34.

2- ابوالقاسم اکبری، مشکلات نوجوانی و جوانی، (تهران: نشر ساوالان، 1381)، ص 213

3- اصغر هاتفی، بررسی میزان افسردگی و رابطه آن با افت تحصیلی (تکرار پایه) دانش آموزان پسر دوره راهنمایی منطقه یک اداره آموزش و پرورش شهرستان قم، 1374، ص 43.

4- ابوالقاسم اکبری، مشکلات نوجوانی و جوانی، (تهران: نشر ساوالان، 1381)، ص 213.

1- سیروس مبینی، افسردگی و درمان شناختی- رفتاری آن، (تبریز: دانشگاه علوم پزشکی- معاونت پژوهشی)، صص 53-43

2- علیرضا کاکاوند، روان شناسی مرضی کودک، (تهران: نشر ویرایش، 1385)، ص 232.

3- سیروس مبینی، افسردگی و درمان شناختی- رفتاری آن، (تبریز: دانشگاه علوم پزشکی- معاونت پژوهشی)، صص 32-31.

1- فردریک فلک، افسردگی واکنش یا بیماری، مترجم: نصرت اله پورافکاری، (انتشارات آزاده و تابش تبریز، 1371)، صص 131-127.

1- بتول رجبی، بررسی میزان افسردگی در دانشجویان پسر ساکن خوابگاه و مقایسه این گروه با دانشجویان دخترساکن خوابگاه، 1367، ص 62.

1- محمد آل اسحاق، اسلام و روانشناسی، (قم: حوزه عملیه، چاپ اول 1369 ش)، صص 476- 474.

1- بتول رجبی، بررسی میزان افسردگی در دانشجویان پسر ساکن خوابگاه و مقایسه این گروه با دانشجویان دخترساکن خوابگاه، 1367، ص 63.

1- ابوالقاسم اکبری، مشکلات نوجوانی و جوانی، (تهران: نشر ساوالان، 1381)، ص 226-225.

1- بتول رجبی، بررسی میزان افسردگی در دانشجویان پسر ساکن خوابگاه و مقایسه این گروه با دانشجویان دخترساکن خوابگاه، 1367، صص 69-68.

2- ابوالقاسم اکبری، مشکلات نوجوانی و جوانی، (تهران: نشر ساوالان، 1381)، ص 226.

1- بتول رجبی، بررسی میزان افسردگی در دانشجویان پسر ساکن خوابگاه و مقایسه این گروه با دانشجویان دخترساکن خوابگاه، 1367، صص 68-64.

2- ابوالقاسم اکبری، مشکلات نوجوانی و جوانی، (تهران: نشر ساوالان، 1381)، ص 227.

1- جان. اچ گریست و جیمز دبلیون جفرسون، افسردگی و درمان آن، مترجم: مهدی قراچه داغی، (تهران: نشر گفتار، چاپ دوم، 1381)، صص  93-91.